विम्याचा दावा फेटाळला? प्रत्यक्षात काम करणाऱ्या पायऱ्या

जर तुमचा विमा दावा नाकारला गेला असेल, तर व्यावहारिक मार्गाचे तीन टप्पे आहेत. प्रथम, विमा कंपनीकडे लेखी तक्रार दाखल करा आणि पॉलिसी कलम आणि लागू असलेल्या आय. आर. डी. ए. आय. च्या नियमाचा हवाला देत नकाराचा आढावा घेण्यास सांगा. दुसरे म्हणजे, जर विमा कंपनीने तक्रार नाकारली, एका महिन्याच्या आत उत्तर दिले नाही किंवा असमाधानकारक उत्तर दिले, तर एका वर्षाच्या आत विमा लोकपालकडे तक्रार करा, ज्यासाठी काहीही खर्च येत नाही आणि 50 लाख रुपयांपर्यंतची नुकसान भरपाई मिळते. तिसरे, पर्याय म्हणून ग्राहक आयोगासमोर तक्रार दाखल करा.

विमा कंपनीने कोणत्या नियमांचे पालन करावे हे जाणून घेणे या पायऱ्यांचे कार्य करते. 2024 मध्ये जारी करण्यात आलेल्या आय. आर. डी. ए. आय. च्या मुख्य परिपत्रकांनी विमा कंपन्या अवलंबून राहण्याची अनेक कारणे काढून टाकली आणि त्यांनी निर्णयांसाठी कालमर्यादा निश्चित केली. त्यांच्याकडे दुर्लक्ष करणारे नकार पत्र हा कमकुवत नकार आहे.

नकार पत्र आधी वाचा

पॉलिसीधारकांच्या हितसंबंधांच्या संरक्षणावरील आय. आर. डी. ए. आय. चे मास्टर परिपत्रक, 2024 (5 सप्टेंबर 2024) म्हणते की जेव्हा आरोग्याचा दावा नाकारला जातो, नाकारला जातो किंवा अंशतः नाकारला जातो, तेव्हा पॉलिसीच्या विशिष्ट अटी आणि शर्तींच्या संदर्भात तपशील दावेदाराला कळवला जाणे आवश्यक आहे. त्यामुळे पत्राने कलमाला नाव दिले पाहिजे. लिहून ठेवाः

• दिलेले नेमके कारण आणि उद्धृत केलेला खंड किंवा अपवर्जन;
• नकार पूर्ण किंवा आंशिक आहे की नाही आणि रक्कम नाकारली गेली आहे;
• पत्राची तारीख आणि तुम्हाला ते मिळाल्याची तारीख, कारण लोकपालांची एक वर्षाची मर्यादा तुम्हाला तुमच्या लेखी तक्रारीसाठी विमा कंपनीचे उत्तर मिळाल्यापासून किंवा महिन्याअखेरीपासून असते;
• तक्रार आणि लोकपाल संपर्क तपशील, ज्यात आय. आर. डी. ए. आय. ने विमा कंपनीची प्रतिसाद पत्रे समाविष्ट करणे आवश्यक आहे.

मग कारणांची तुलना तुम्हाला देण्यात आलेल्या धोरणात्मक शब्दांशी करा, माहितीपत्रकाशी नाही. अनेक नकार प्रतीक्षा कालावधी, अपवर्जन, उप-मर्यादा किंवा पूर्वीच्या आजाराची कथित गैर-प्रकटीकरण चालू करतात.

ज्या कारणांवर विमा कंपनी आता अवलंबून राहू शकत नाही

2024 च्या पॉलिसीधारक मुख्य परिपत्रकात अनेक नियम आहेत जे वादात थेट उपयुक्त आहेतः

• जीवन, आरोग्य आणि सामान्य विम्यासाठी, कागदपत्रांच्या अभावामुळे किंवा दाव्याची विलंबित माहिती दिल्यामुळे कोणताही दावा नाकारला जाणार नाही किंवा बंद केला जाणार नाही.
• सर्वसाधारण विम्यामध्ये, जोखीम स्वीकारण्यासाठी आवश्यक असलेली सर्व कागदपत्रे हमीपत्राच्या टप्प्यावर मागवली जातात आणि ग्राहक केवळ दाव्याशी थेट संबंधित कागदपत्रे सादर करतो.
• आरोग्य विम्यामध्ये, दाव्याची माहिती दिल्यानंतर, विमा कंपनी किंवा टी. पी. ए. रुग्णालयाकडून आवश्यक कागदपत्रे गोळा करते आणि पॉलिसीधारकाला ती सादर करण्याची आवश्यकता नसते.
• विमा कंपनीच्या उत्पादन व्यवस्थापन समितीच्या किंवा त्याच्या तीन सदस्यांच्या दाव्यांच्या पुनरावलोकन समितीच्या मान्यतेशिवाय कोणताही आरोग्य दावा नाकारला जाऊ शकत नाही.
• किरकोळ सामान्य विम्यामध्ये, विमा कंपनी हमीच्या उल्लंघनासाठी किंवा नुकसानीच्या स्वरूपाशी किंवा परिस्थितीशी संबंधित नसलेल्या अटींसाठी किंवा विलंबाने मूल्यांकित तोटा वाढवला नसल्यास विमाधारकाच्या विलंबासाठी दावा नाकारू शकत नाही.
• जीवन विम्यामध्ये, कायदेशीररित्या समर्थनीय पुराव्यांशिवाय कोणताही दावा नाकारला जाऊ शकत नाही आणि पॉलिसीची तारीख, जोखीम सुरू होण्याच्या तारखेपासून, पुनरुज्जीवनाच्या तारखेपासून किंवा चालवण्याच्या तारखेपासून तीन वर्षांनंतर कोणत्याही आधारावर पॉलिसीला आव्हान दिले जाऊ शकत नाही.

आय. आर. डी. ए. आय. च्या आरोग्य विमा व्यवसायावरील मुख्य परिपत्रकात (29 मे 2024) असे म्हटले आहे की 60 महिन्यांच्या सातत्यपूर्ण संरक्षणाच्या स्थगिती कालावधीनंतर, स्थापित फसवणूक वगळता कोणत्याही आरोग्य धोरणाला किंवा दाव्याला उघड न करण्यासाठी किंवा चुकीचे सादरीकरण करण्यासाठी आव्हान दिले जाऊ शकत नाही. पोर्ट केलेल्या किंवा स्थलांतरित पॉलिसींमधील पत त्या 60 महिन्यांसाठी मोजली जाते.

विमा कंपनीने कालमर्यादा पूर्ण करणे आवश्यक आहे

• आरोग्य, रोखरहितः रोखविरहित अधिकृततेबाबत त्वरित निर्णय घ्या आणि विनंती केल्यानंतर एका तासापेक्षा जास्त वेळ घेऊ नका.
• आरोग्य, डिस्चार्जः रुग्णालयाच्या डिस्चार्जच्या विनंतीनंतर तीन तासांच्या आत अंतिम अधिकृतता; तीन तासांपेक्षा जास्त विलंबासाठी रुग्णालयाने आकारलेली कोणतीही अतिरिक्त रक्कम विमा कंपनीला भागधारकांच्या निधीतून भरावी लागते.
• आरोग्य, प्रतिपूर्तीः रोखरहित दावे वगळता इतर दावे दावा सादर केल्यापासून पंधरा दिवसांच्या आत निकाली काढले जातील.
• जीवनः माहिती मिळाल्यानंतर पंधरा दिवसांच्या आत किंवा जेथे तपास आवश्यक आहे अशा पंचेचाळीस दिवसांच्या आत मृत्यूचा दावा केला जातो.
• सामान्य विमाः सर्वेक्षकाने नियुक्तीच्या पंधरा दिवसांच्या आत अहवाल द्यावा आणि विमाकर्त्याने अहवालानंतर सात दिवसांच्या आत किंवा सर्वेक्षकाला वाटप केल्यापासून पंधरा दिवसांच्या आत, यापैकी जे आधी असेल ते ठरवावे (हे पुनर्संचयित मूल्याच्या आधारावर मालमत्तेस लागू होत नाही).
• तडजोडीस विलंबः बँक दरावरील व्याज आणि माहितीच्या तारखेपासून देयकापर्यंतचे 2 टक्के, विमाकर्त्याने स्वतः भरणे.

नाकारण्याची सामान्य कारणे आणि त्यांची उत्तरे कशी द्यावी

प्रत्येक वाद त्याच्या स्वतःच्या धोरणात्मक शब्दांवर चालू होतो, परंतु बहुतेक नकार पत्रे मूठभर कारणांपैकी एक वापरतात. प्रत्येक प्रश्नाचे उत्तर देण्याचा मार्ग म्हणजे सर्वसाधारणपणे युक्तिवाद करण्याऐवजी कागदपत्रांकडे परत जाणे.

• आधीपासून अस्तित्वात असलेला आजार किंवा उघड न करणेः विमा कंपनीला तो ज्या वैद्यकीय नोंदींवर अवलंबून आहे आणि तुम्ही कथितपणे चुकीचे उत्तर दिलेल्या प्रस्तावाच्या फॉर्ममधील प्रश्न ओळखण्यास सांगा. तुम्हाला किती काळ सातत्याने संरक्षण देण्यात आले आहे ते तपासा, कारण 60 महिन्यांच्या स्थगितीनंतरच आरोग्य विम्यात फसवणूक होऊ शकते.
• प्रतीक्षा कालावधीः त्या आजारासाठी किंवा प्रक्रियेसाठी वास्तविक प्रतीक्षा कालावधीसाठी आणि पूर्वीच्या किंवा पोर्ट केलेल्या पॉलिसीतून क्रेडिट देण्यात आले होते की नाही हे तपासा.
• वगळणे किंवा वैद्यकीयदृष्ट्या आवश्यक नाहीः ज्या वैद्यकीय मतावर अवलंबून आहे ते विचारा आणि उपचार किंवा प्रवेशाची आवश्यकता का होती हे तुमच्या उपचार करणाऱ्या डॉक्टरांना लेखी समजावून सांगा.
• उप-मर्यादा आणि कपातीः प्रत्येक कपातीची तुलना खोली भाडे मर्यादा, सह-भरणा किंवा वेळापत्रकातील उप-मर्यादेशी करा आणि आयटमयुक्त सेटलमेंट शीट मागा.
• पॉलिसीच्या अटींचे उल्लंघनः सर्वसाधारण विम्यामध्ये, या अटींचा नुकसानीशी काही संबंध आहे का ते विचारा, कारण किरकोळ दावा नाकारण्यासाठी अप्रासंगिक उल्लंघनाचा वापर केला जाऊ शकत नाही.
• फसवणूक किंवा चुकीचे सादरीकरणः तपास अहवाल मागा. फसवणुकीचा आरोप गंभीर आहे आणि हा एक असा मुद्दा आहे ज्यावर व्यावसायिक मदत विचारात घेणे योग्य आहे.

सर्व काही लेखी ठेवा. कॉल सेंटरबरोबरच्या दूरध्वनी संभाषणात तुम्ही लोकपालाला दाखवू शकता अशी कोणतीही नोंद नसते, तर तारखांसह असलेली ईमेल साखळी दाखवते. जिथे विमा कंपनीचा सर्वेक्षक किंवा तपासनीस भेट देतो, तिथे तारीख आणि काय विचारले गेले आणि सुपूर्द केले गेले याची नोंद ठेवा.

पायरी 1: विमा कंपनीला लेखी तक्रार

2024 च्या पॉलिसीधारक मास्टर परिपत्रकानुसार, विमा कंपनीने तक्रार त्वरित मान्य केली पाहिजे आणि तक्रार स्वीकारली नाही तर पॉलिसीच्या अटींच्या संदर्भात कारणे देत 14 दिवसांच्या आत त्याचे निराकरण केले पाहिजे. तक्रारींचा मागोवा विमा कंपनीच्या तक्रार पोर्टलवर, कॉल सेंटरवर किंवा आय. आर. डी. ए. आय. च्या विमा भरोसा प्रणालीवर घेतला जाऊ शकतो, ज्याद्वारे विमा कंपन्यांच्या तक्रारींचे डेटाबेस समक्रमित करणे आवश्यक आहे.

तुमची तक्रार तक्रार निवारण अधिकाऱ्याकडे पाठवली गेली पाहिजे आणि पॉलिसी क्रमांक आणि दावा क्रमांक नमूद केला पाहिजे, नाकारण्याचे कारण उद्धृत केले पाहिजे, पॉलिसी कलम आणि आय. आर. डी. ए. आय. नियमांच्या संदर्भात ते चुकीचे का आहे हे स्पष्ट केले पाहिजे, संलग्न केलेल्या कागदपत्रांची यादी केली पाहिजे आणि तुम्हाला काय हवे आहे ते सांगितले पाहिजेः व्याजासह दाव्याचा तोडगा. आमचे विमा दावा नाकारण्याचे अपील टेम्पलेट या संरचनेचे अनुसरण करते. जर दावा कधीही योग्य प्रकारे दाखल केला गेला नसेल, तर स्पष्ट विमा दावा पत्राने सुरुवात करा जेणेकरून माहितीची तारीख नोंदवली जाईल.

पायरी 2: विमा लोकपाल

विमा लोकपाल नियम, 2017 ने विमा कंपन्या आणि विमा दलालांविरुद्धच्या तक्रारींसाठी लोकपाल कार्यालये स्थापन केली, ज्यात दाव्यांचे अंशतः किंवा संपूर्ण खंडन, आय. आर. डी. ए. आय. च्या कालमर्यादेपलीकडे तोडगा काढण्यास होणारा विलंब आणि दाव्याशी संबंधित पॉलिसी अटींवरील वाद यांचा समावेश आहे. नियम 14 खालील अटी ठरवतोः

• तुम्ही प्रथम विमा कंपनीला (पत्र, ईमेल किंवा विमा कंपनीच्या संकेतस्थळाद्वारे) लेखी निवेदन दिले असावे.
• जर विमा कंपनीने तो नाकारला असेल, एका महिन्याच्या आत उत्तर दिले नसेल किंवा उत्तर दिले नसेल आणि तुम्ही समाधानी नसाल तर तुम्ही लोकपालांशी संपर्क साधू शकता.
• नाकारल्यानंतर किंवा असमाधानकारक उत्तर दिल्यानंतर एका वर्षाच्या आत किंवा उत्तराची मुदत संपल्यानंतर एका वर्षाच्या आत तक्रार करणे आवश्यक आहे. विमा कंपनीचे म्हणणे ऐकल्यानंतर लोकपाल विलंब माफ करू शकतो.
• जर तोच विषय न्यायालयासमोर प्रलंबित असेल किंवा न्यायालयाने, ग्राहक मंचाने किंवा लवादाने निर्णय घेतला असेल तर कोणतीही तक्रार नाही.
• विमा कंपनीची शाखा जिथे आहे किंवा तुम्ही जिथे राहता त्या भागासाठी तुम्ही लोकपालाकडे अर्ज दाखल करता.

नियम 17 अंतर्गत, लोकपाल खर्चासह 50 लाख रुपयांपेक्षा जास्त नुकसान भरपाई देऊ शकत नाही. विमा लोकपाल परिषदेने म्हटले आहे की मागितलेली नुकसान भरपाई 50 लाख रुपयांपेक्षा जास्त नसावी आणि लोकपाल कोणतेही शुल्क आकारत नाही. परिषदेच्या पोर्टलद्वारे ऑनलाईन, ई-मेलद्वारे, टपालाद्वारे किंवा व्यक्तिशः तक्रारी दाखल केल्या जाऊ शकतात. मध्यस्थीद्वारे प्रकरण निकाली न निघाल्यास, लोकपाल सामान्यतः तक्रारदाराकडून आवश्यक असलेली प्रत्येक गोष्ट मिळाल्यानंतर तीन महिन्यांच्या आत तर्कशुद्ध निर्णय देतो. या नियमांमधील सुधारणांचा मसुदा, ज्यामुळे लोकपालांचे अधिकार बदलतील, नोव्हेंबर 2025 मध्ये सार्वजनिक टिप्पणीसाठी प्रकाशित करण्यात आले होते, म्हणून तुम्ही दाखल करता तेव्हा लागू असलेल्या नियमांसाठी परिषदेचे संकेतस्थळ तपासा.

हा पुरस्कार विमा कंपनीला बंधनकारक करतो, ज्याने तीस दिवसांच्या आत त्याचे पालन करणे आवश्यक आहे. आय. आर. डी. ए. आय. च्या परिपत्रकात, जर विमा कंपनीने वेळेवर पुरस्काराचा सन्मान केला नाही, तर तक्रारदाराला प्रतिदिन 5,000 रुपये दंड भरावा लागतो. पॉलिसीचे वेळापत्रक आणि शब्दलेखन, दावा अर्ज आणि देयके, नकार पत्र, विमा कंपनीला त्याच्या पावती आणि उत्तरासह तुमची तक्रार आणि एक संक्षिप्त कालक्रम जोडा. नियम 14 (2) मध्ये तक्रारीमध्ये तुमचे नाव आणि पत्ता, ज्या शाखेने किंवा कार्यालयाने तक्रार केली आहे, सहाय्यक कागदपत्रांसह तथ्ये, नुकसानीचे स्वरूप आणि व्याप्ती आणि मागितलेला दिलासा नमूद करणे आवश्यक आहे, त्यामुळे यापैकी प्रत्येकजण हजर असल्याची खात्री करा. आमची विमा लोकपाल तक्रार चा नमुना नियमांनुसार आवश्यक असलेल्या क्रमानुसार तथ्ये, कागदपत्रे, नुकसान आणि दिलासा मांडतो.

पायरी 3: ग्राहक आयोग

नाकारलेला दावा ग्राहक संरक्षण कायदा, 2019 अंतर्गत सेवेतील कमतरता म्हणून ग्राहक आयोगाकडेही नेला जाऊ शकतो. कलम 69 अंतर्गत कारवाईच्या कारणावरून दोन वर्षांच्या आत तक्रार दाखल करणे आवश्यक आहे, विलंब पुरेशा कारणासाठी माफ करण्यायोग्य आहे. 2021 च्या अधिकारक्षेत्राच्या नियमांनुसार, आर्थिक अधिकारक्षेत्र हे जिल्हा आयोगासमोर 50 लाख रुपयांपर्यंत, राज्य आयोगासमोर 50 लाख रुपयांपेक्षा जास्त आणि 2 कोटी रुपयांपर्यंत आणि त्याहून अधिक राष्ट्रीय आयोगासमोर विचार म्हणून दिलेल्या वस्तू किंवा सेवांच्या मूल्यावर अवलंबून असते.

एक मंच निवडा. लोकपाल ग्राहक मंचासमोर आधीच असलेले प्रकरण उचलणार नाही. लोकपाल जलद आणि विनामूल्य आहे परंतु 50 लाख रुपयांपर्यंत मर्यादित आहे; आयोग छळ आणि खर्चासाठी नुकसान भरपाई देखील देऊ शकतो, परंतु सहसा जास्त वेळ लागतो. योग्य ग्राहक मंच निवडणे आणि ऑनलाईन तक्रार दाखल करणे याविषयीच्या आमच्या मार्गदर्शकांमध्ये प्रक्रियेचा समावेश आहे आणि याचिकेसाठीच ग्राहक तक्रार नमुना उपलब्ध आहे.

नकारापासून ठरावापर्यंतची तपासणी यादी

1. संपूर्ण धोरण दस्तऐवज, नकार पत्र आणि प्रत्येक दावा दस्तऐवज आणि ईमेल मिळवा.
2. ज्या कलमावर अवलंबून आहे ते ओळखा आणि वरील धोरणात्मक शब्दलेखन आणि आय. आर. डी. ए. आय. च्या नियमांनुसार ते तपासा.
3. विमा कंपनीकडे लेखी तक्रार दाखल करा आणि पावती ठेवा; गरज भासल्यास विमाभरोसाचा वापर वाढवा.
4. 14 दिवसांच्या आत देय असलेल्या उत्तराची प्रतीक्षा करा, किंवा जर तुम्ही उत्तर न देता लोकपालकडे जाण्याचा विचार करत असाल तर एका महिन्यासाठी.
5. लोकपालासमोर एका वर्षाच्या आत किंवा ग्राहक आयोगासमोर दोन वर्षांच्या आत दाखल करा, दोन्ही नाही.
6. संक्षिप्त कालक्रम आणि प्रमुख कागदपत्रांच्या प्रतींसह सुनावणीला उपस्थित रहा (ऑनलाईन सुनावणीला परवानगी आहे).

मोठे दावे, फसवणुकीचे आरोप आणि आधीपासून अस्तित्वात असलेल्या आजारावरील वादांना अनेकदा, विशेषतः ग्राहक आयोगासमोर, वकिलाच्या मदतीचा फायदा होतो. तुम्ही लीगल फर्म्सवर ग्राहक संरक्षण वकील शोधू शकता किंवा इतर पॉलिसीधारकांनी </1> अशाच प्रकारच्या नकारांबद्दल विचारलेले <1> प्रश्न वाचू शकता.