વીમાનો દાવો નામંજૂર? પગલાંઓ જે ખરેખર કામ કરે છે

જો તમારો વીમા દાવો નકારી કાઢવામાં આવ્યો હોય, તો વ્યવહારુ માર્ગના ત્રણ તબક્કા હોય છે. પ્રથમ, વીમાદાતા સાથે લેખિત ફરિયાદ દાખલ કરો અને પોલિસી કલમ અને લાગુ પડતા IRDAI નિયમને ટાંકીને અસ્વીકારની સમીક્ષા કરવા માટે કહો. બીજું, જો વીમાદાતા ફરિયાદને નકારી કાઢે છે, એક મહિનાની અંદર જવાબ આપતો નથી, અથવા અસંતોષકારક જવાબ આપે છે, તો એક વર્ષની અંદર વીમા લોકપાલને ફરિયાદ કરો, જેનો કોઈ ખર્ચ થતો નથી અને 50 લાખ રૂપિયા સુધીના વળતરને આવરી લે છે. ત્રીજું, વૈકલ્પિક રીતે, ગ્રાહક આયોગ સમક્ષ ફરિયાદ દાખલ કરો.

વીમાદાતાએ જે નિયમોનું પાલન કરવું પડે છે તે જાણીને આ પગલાંઓ કામ કરે છે. આઈ. આર. ડી. એ. આઈ. દ્વારા 2024માં બહાર પાડવામાં આવેલા મુખ્ય પરિપત્રોમાં વીમા કંપનીઓ જેના પર આધાર રાખતી હતી તે કેટલાંક કારણોને દૂર કરવામાં આવ્યા હતા અને તેઓ નિર્ણયો માટે સમય મર્યાદા નક્કી કરે છે. અસ્વીકાર પત્ર કે જે તેમની અવગણના કરે છે તે નબળો અસ્વીકાર છે.

અસ્વીકાર પત્ર પહેલા વાંચો

પોલિસીધારકોના હિતોની સુરક્ષા પર IRDAIનું માસ્ટર પરિપત્ર, 2024 (5 સપ્ટેમ્બર 2024) કહે છે કે જ્યારે સ્વાસ્થ્ય દાવાને નકારી કાઢવામાં આવે છે, નકારી કાઢવામાં આવે છે અથવા આંશિક રીતે નકારી કાઢવામાં આવે છે, ત્યારે પોલિસીના ચોક્કસ નિયમો અને શરતોના સંદર્ભમાં દાવેદારને વિગતો જણાવવી આવશ્યક છે. તેથી પત્રમાં કલમનું નામ આપવું જોઈએ. લખોઃ

• ચોક્કસ કારણ આપવામાં આવ્યું છે, અને કલમ અથવા બાકાત ટાંકવામાં આવ્યું છે;
• શું અસ્વીકાર પૂર્ણ અથવા આંશિક છે, અને રકમની મંજૂરી નથી;
• પત્રની તારીખ અને તમને તે પ્રાપ્ત થયાની તારીખ, કારણ કે લોકપાલની એક વર્ષની મર્યાદા ત્યારે ચાલે છે જ્યારે તમને તમારી લેખિત ફરિયાદ પર વીમાદાતાનો જવાબ મળે છે, અથવા મહિનાના અંતથી તેને જવાબ આપવો પડે છે;
• ફરિયાદ અને લોકપાલ સંપર્ક વિગતો, જે IRDAI ને વીમાદાતાના પ્રતિસાદ પત્રો શામેલ કરવાની જરૂર છે.

પછી કારણની સરખામણી તમને આપવામાં આવેલી નીતિના શબ્દો સાથે કરો, પુસ્તિકા સાથે નહીં. ઘણા અસ્વીકાર રાહ જોવાનો સમયગાળો, બાકાત, પેટા-મર્યાદા અથવા અગાઉની બીમારીની કથિત બિન-જાહેરાતને ચાલુ કરે છે.

જે આધારો પર વીમાદાતા હવે આધાર રાખી શકતા નથી

2024 પોલિસીધારક માસ્ટર પરિપત્રમાં ઘણા નિયમો છે જે વિવાદમાં સીધા ઉપયોગી છેઃ

• જીવન, આરોગ્ય અને સામાન્ય વીમા માટે, દસ્તાવેજોની અછત અથવા દાવાની વિલંબિત જાણ માટે કોઈ દાવો નકારી કાઢવામાં આવશે નહીં અથવા બંધ કરવામાં આવશે નહીં.
• સામાન્ય વીમામાં, જોખમ સ્વીકારવા માટે જરૂરી તમામ દસ્તાવેજો વીમાકરણના તબક્કે મંગાવવા પડે છે, અને ગ્રાહક દાવો સાથે સીધા સંબંધિત દસ્તાવેજો જ રજૂ કરે છે.
• આરોગ્ય વીમામાં, દાવાની જાણ થયા પછી, વીમાદાતા અથવા ટી. પી. એ. હોસ્પિટલમાંથી જરૂરી દસ્તાવેજો એકત્રિત કરે છે, અને પોલિસીધારકે તેમને જમા કરાવવાની જરૂર નથી.
• વીમાદાતાની ઉત્પાદન વ્યવસ્થાપન સમિતિ અથવા તેની ત્રણ સભ્યોની દાવા સમીક્ષા સમિતિની મંજૂરી વિના કોઈ પણ સ્વાસ્થ્ય દાવાને નકારી શકાય નહીં.
• છૂટક સામાન્ય વીમામાં, વીમાદાતા વોરંટી અથવા શરતના ઉલ્લંઘન માટેના દાવાને નકારી શકે નહીં જે નુકસાનની પ્રકૃતિ અથવા સંજોગો સાથે સંબંધિત નથી, અથવા પોલિસીધારકના વિલંબ માટે જ્યાં વિલંબથી મૂલ્યાંકન નુકસાનમાં વધારો થયો નથી.
• જીવન વીમામાં, કાયદેસર રીતે માન્ય પુરાવા વિના કોઈ દાવાને નકારી શકાય નહીં, અને પોલિસીની તારીખ, જોખમની શરૂઆત, પુનરુત્થાન અથવા સવારની તારીખથી ત્રણ વર્ષ પછી કોઈ પણ આધાર પર પોલિસીનો વિરોધ કરી શકાતો નથી.

IRDAIનું આરોગ્ય વીમા વ્યવસાય પરનું માસ્ટર પરિપત્ર (29 મે 2024) ઉમેરે છે કે 60 મહિનાના સતત કવરેજની મોકૂફીના સમયગાળા પછી, સ્થાપિત છેતરપિંડી સિવાય કોઈ પણ આરોગ્ય નીતિ અથવા દાવાને જાહેર ન કરવા અથવા ખોટી રજૂઆત માટે લડી શકાય નહીં. પોર્ટેડ અથવા માઇગ્રેટેડ પોલિસીઓમાંથી ક્રેડિટ તે 60 મહિના માટે ગણવામાં આવે છે.

વીમાદાતાએ સમયરેખા પૂરી કરવી જ જોઇએ

• સ્વાસ્થ્ય, કેશલેસઃ કેશલેસ અધિકૃતતા પર તાત્કાલિક નિર્ણય, અને વિનંતીના એક કલાકથી વધુ નહીં.
• આરોગ્ય, ડિસ્ચાર્જઃ હોસ્પિટલની ડિસ્ચાર્જ વિનંતીના ત્રણ કલાકની અંદર અંતિમ અધિકૃતતા; ત્રણ કલાકથી વધુ વિલંબ માટે હોસ્પિટલ દ્વારા લેવામાં આવતી કોઈપણ વધારાની રકમ વીમાદાતા દ્વારા શેરધારકોના ભંડોળમાંથી ઉઠાવવામાં આવે છે.
• આરોગ્ય, ભરપાઈઃ કેશલેસ સિવાયના દાવાઓ દાવો રજૂ કર્યાના પંદર દિવસની અંદર પતાવટ કરવામાં આવે છે.
• જીવનઃ જાણ કર્યાના પંદર દિવસની અંદર અથવા જ્યાં તપાસની જરૂર હોય તેવા 45 દિવસની અંદર મૃત્યુ દાવો કરે છે.
• સામાન્ય વીમોઃ સર્વેક્ષણકર્તાએ નિમણૂકના પંદર દિવસની અંદર જાણ કરવી, અને વીમાદાતાએ અહેવાલના સાત દિવસની અંદર અથવા સર્વેક્ષણકર્તાને ફાળવણીના પંદર દિવસની અંદર નિર્ણય લેવો, જે પણ પહેલાં હોય (આ પુનઃસ્થાપન મૂલ્યના આધારે મિલકતને લાગુ પડતું નથી).
• પતાવટમાં વિલંબઃ બેંક દર પર વ્યાજ વત્તા સૂચનાની તારીખથી ચુકવણી સુધી 2 ટકા, વીમાદાતા દ્વારા તેના પોતાના પર ચૂકવવામાં આવશે.

અસ્વીકારના સામાન્ય કારણો અને તેનો જવાબ કેવી રીતે આપવો

દરેક વિવાદ તેના પોતાના નીતિના શબ્દોને ચાલુ કરે છે, પરંતુ મોટાભાગના અસ્વીકાર પત્રો મુઠ્ઠીભર કારણોમાંથી એકનો ઉપયોગ કરે છે. દરેકનો જવાબ આપવાનો રસ્તો એ છે કે સામાન્ય શબ્દોમાં દલીલ કરવાને બદલે દસ્તાવેજો પર પાછા જવું.

• પહેલેથી અસ્તિત્વમાં રહેલો રોગ અથવા બિન-જાહેરાતઃ વીમાદાતાને તે જે તબીબી રેકોર્ડ પર આધાર રાખે છે અને દરખાસ્ત ફોર્મમાં તમે કથિત રીતે ખોટો જવાબ આપ્યો છે તે પ્રશ્નને ઓળખવા માટે કહો. તમે કેટલા સમયથી સતત આવરી લેવામાં આવ્યા છો તે તપાસો, કારણ કે 60 મહિનાના મોકૂફી પછી જ આરોગ્ય વીમામાં સ્થાપિત છેતરપિંડી ઉભી કરી શકાય છે.
• રાહ જોવાનો સમયગાળોઃ તે બીમારી અથવા પ્રક્રિયા માટે વાસ્તવિક રાહ જોવાના સમયગાળા માટે પોલિસીના સમયપત્રકની તપાસ કરો, અને અગાઉની અથવા પોર્ટેડ પોલિસીમાંથી ક્રેડિટ આપવામાં આવી હતી કે કેમ.
• બાકાત અથવા તબીબી રીતે જરૂરી નથીઃ જેના પર આધાર રાખવામાં આવ્યો હોય તેવા તબીબી અભિપ્રાય માટે પૂછો, અને તમારા સારવાર કરતા ડૉક્ટરને લેખિતમાં સમજાવો કે શા માટે સારવાર અથવા પ્રવેશની જરૂર હતી.
• પેટા-મર્યાદાઓ અને કપાતઃ દરેક કપાતની રૂમ ભાડાની મર્યાદા, સહ-ચુકવણી અથવા સમયપત્રકની પેટા-મર્યાદા સાથે સરખામણી કરો અને વસ્તુગત સમાધાન પત્રક માટે પૂછો.
• પોલિસીની શરતનો ભંગઃ સામાન્ય વીમામાં, પૂછો કે શું શરતનો નુકસાન સાથે કોઈ સંબંધ છે, કારણ કે અપ્રસ્તુત ઉલ્લંઘનનો ઉપયોગ છૂટક દાવાને નકારી કાઢવા માટે કરી શકાતો નથી.
• છેતરપિંડી અથવા ખોટી રજૂઆતઃ તપાસ અહેવાલ માટે પૂછો. છેતરપિંડીનો આરોપ ગંભીર છે, અને આ એક એવો મુદ્દો છે જેના પર વ્યાવસાયિક મદદ ધ્યાનમાં લેવા યોગ્ય છે.

બધું લેખિતમાં રાખો. કોલ સેન્ટર સાથેની ફોન વાતચીતમાં તમે લોકપાલને બતાવી શકો તેવો કોઈ રેકોર્ડ રહેતો નથી, જ્યારે તારીખો સાથેની ઇમેઇલ સાંકળમાં હોય છે. જ્યાં વીમાદાતાનો સર્વેક્ષક અથવા તપાસકર્તા મુલાકાત લે છે, ત્યાં તારીખ અને શું પૂછવામાં આવ્યું હતું અને સોંપવામાં આવ્યું હતું તેની નોંધ કરો.

પગલું 1: વીમાદાતાને લેખિત ફરિયાદ

2024 પોલિસીધારક માસ્ટર પરિપત્ર હેઠળ, વીમાદાતાએ તાત્કાલિક ફરિયાદ સ્વીકારી લેવી જોઈએ અને જો તે ફરિયાદ સ્વીકારતી નથી તો પોલિસીની શરતોના સંદર્ભમાં કારણો આપીને 14 દિવસની અંદર તેનો ઉકેલ લાવવો જોઈએ. ફરિયાદોને વીમાદાતાના ફરિયાદ પોર્ટલ, તેના કોલ સેન્ટર અથવા આઈઆરડીએઆઈની વીમા ભરોસા સિસ્ટમ પર ટ્રેક કરી શકાય છે, જેની સાથે વીમાદાતાના ફરિયાદ ડેટાબેઝને સુમેળ કરવો આવશ્યક છે.

તમારી ફરિયાદ ફરિયાદ નિવારણ અધિકારીને સંબોધવી જોઈએ અને પોલિસી નંબર અને દાવો નંબર જણાવવો જોઈએ, અસ્વીકારનું કારણ ટાંકવું જોઈએ, પોલિસી કલમ અને IRDAI નિયમના સંદર્ભમાં તે શા માટે ખોટું છે તે સમજાવવું જોઈએ, જોડાયેલ દસ્તાવેજોની સૂચિ બનાવવી જોઈએ અને તમારે શું જોઈએ તે કહેવું જોઈએઃ વ્યાજ સાથે દાવાનું સમાધાન. અમારું વીમા દાવા અસ્વીકાર અપીલ નમૂના આ માળખાને અનુસરે છે. જો દાવો ક્યારેય યોગ્ય રીતે દાખલ કરવામાં આવ્યો ન હોય, તો સ્પષ્ટ વીમા દાવો પત્ર થી પ્રારંભ કરો જેથી સૂચનાની તારીખ રેકોર્ડ પર હોય.

પગલું 2: વીમા લોકપાલ

વીમા લોકપાલ નિયમો, 2017માં વીમા કંપનીઓ અને વીમા દલાલો સામેની ફરિયાદો માટે લોકપાલ કચેરીઓની સ્થાપના કરવામાં આવી હતી, જેમાં દાવાઓનો આંશિક અથવા સંપૂર્ણ અસ્વીકાર, IRDAIની સમયમર્યાદાની બહાર સમાધાનમાં વિલંબ અને પોલિસીની શરતો પરના વિવાદોનો સમાવેશ થાય છે. નિયમ 14 શરતો સુયોજિત કરે છેઃ

• તમારે પહેલા વીમાદાતાને લેખિત રજૂઆત કરી હોવી જોઈએ (પત્ર, ઇમેઇલ અથવા વીમાદાતાની વેબસાઇટ દ્વારા).
• જો વીમાદાતાએ તેને નકારી કાઢ્યો હોય, એક મહિનાની અંદર જવાબ ન આપ્યો હોય અથવા જવાબ આપ્યો હોય અને તમે સંતુષ્ટ ન હોવ તો તમે લોકપાલનો સંપર્ક કરી શકો છો.
• ફરિયાદ અસ્વીકાર અથવા અસંતોષકારક જવાબના એક વર્ષની અંદર અથવા જવાબની મુદત પૂરી થયાના એક વર્ષની અંદર કરવી આવશ્યક છે. વીમાદાતાની વાત સાંભળ્યા પછી લોકપાલ વિલંબને માફ કરી શકે છે.
• જો એક જ વિષય અદાલત, ગ્રાહક મંચ અથવા મધ્યસ્થી સમક્ષ પેન્ડિંગ હોય અથવા તેના દ્વારા નિર્ણય લેવામાં આવે તો કોઈ ફરિયાદ નથી.
• તમે જ્યાં વીમાદાતાની શાખા સ્થિત છે અથવા જ્યાં તમે રહો છો તે વિસ્તાર માટે લોકપાલ પાસે ફાઇલ કરો છો.

નિયમ 17 હેઠળ લોકપાલ ખર્ચ સહિત 50 લાખ રૂપિયાથી વધુનું વળતર આપી શકે નહીં. વીમા લોકપાલ પરિષદ જણાવે છે કે માંગવામાં આવેલ વળતર 50 લાખ રૂપિયાથી વધુ ન હોવું જોઈએ અને લોકપાલ કોઈ ફી લેતા નથી. કાઉન્સિલના પોર્ટલ દ્વારા, ઈ-મેલ દ્વારા, ટપાલ દ્વારા અથવા વ્યક્તિગત રીતે ઓનલાઇન ફરિયાદો દાખલ કરી શકાય છે. જો મધ્યસ્થી દ્વારા મામલાનું સમાધાન ન થાય, તો લોકપાલ સામાન્ય રીતે ફરિયાદી પાસેથી જરૂરી બધું પ્રાપ્ત કર્યાના ત્રણ મહિનાની અંદર તર્કપૂર્ણ ચુકાદો આપે છે. આ નિયમોમાં સુધારાનો મુસદ્દો, જે લોકપાલની સત્તાઓને બદલશે, નવેમ્બર 2025માં જાહેર ટિપ્પણી માટે પ્રકાશિત કરવામાં આવ્યો હતો, તેથી જ્યારે તમે ફાઇલ કરો ત્યારે અમલમાં રહેલા નિયમો માટે કાઉન્સિલની વેબસાઇટ તપાસો.

આ પુરસ્કાર વીમાદાતાને બંધનકર્તા બનાવે છે, જેણે ત્રીસ દિવસની અંદર તેનું પાલન કરવું આવશ્યક છે. IRDAIના પરિપત્રમાં દરરોજ 5,000 રૂપિયાનો દંડ ઉમેરવામાં આવ્યો છે, જે ફરિયાદીને ચૂકવવાપાત્ર છે, જો વીમાદાતા સમયસર એવોર્ડનું સન્માન ન કરે તો. પોલિસીનું સમયપત્રક અને શબ્દો, દાવો ફોર્મ અને બિલ, અસ્વીકાર પત્ર, વીમાદાતાને તેની સ્વીકૃતિ અને જવાબ સાથેની તમારી ફરિયાદ અને ટૂંકો ઘટનાક્રમ જોડો. નિયમ 14 (2) માં ફરિયાદમાં તમારું નામ અને સરનામું, જેની સામે શાખા અથવા કચેરીએ ફરિયાદ કરી છે, સહાયક દસ્તાવેજો સાથેની હકીકતો, નુકસાનની પ્રકૃતિ અને હદ અને માંગવામાં આવેલી રાહત દર્શાવવાની જરૂર છે, તેથી ખાતરી કરો કે આમાંથી દરેક દેખાય છે. અમારું વીમા લોકપાલની ફરિયાદ નમૂના નિયમોમાં જરૂરી ક્રમમાં હકીકતો, દસ્તાવેજો, નુકસાન અને રાહત નક્કી કરે છે.

પગલું 3: ગ્રાહક આયોગ

નકારવામાં આવેલા દાવાને ગ્રાહક સંરક્ષણ અધિનિયમ, 2019 હેઠળ સેવામાં ખામી તરીકે ગ્રાહક આયોગમાં પણ લઈ જઈ શકાય છે. કલમ 69 હેઠળ કાર્યવાહીના કારણના બે વર્ષની અંદર ફરિયાદ દાખલ કરવી આવશ્યક છે, જેમાં વિલંબ પર્યાપ્ત કારણ માટે માફ કરી શકાય છે. નાણાકીય અધિકારક્ષેત્ર 2021 ના અધિકારક્ષેત્રના નિયમો હેઠળ, વિચારણા તરીકે ચૂકવવામાં આવેલી વસ્તુઓ અથવા સેવાઓના મૂલ્ય પર આધાર રાખે છેઃ જિલ્લા આયોગ સમક્ષ 50 લાખ રૂપિયા સુધી, રાજ્ય આયોગ સમક્ષ 50 લાખ રૂપિયાથી વધુ અને 2 કરોડ રૂપિયા સુધી, અને તેનાથી વધુ રાષ્ટ્રીય આયોગ સમક્ષ.

એક ફોરમ પસંદ કરો. લોકપાલ પહેલેથી જ ગ્રાહક મંચ સમક્ષ કોઈ મુદ્દો ઉઠાવશે નહીં. લોકપાલ ઝડપી અને મફત છે પરંતુ 50 લાખ રૂપિયા સુધી મર્યાદિત છે; આયોગ સતામણી અને ખર્ચ માટે વળતર પણ આપી શકે છે, પરંતુ સામાન્ય રીતે તેમાં વધુ સમય લાગે છે. અમારા માર્ગદર્શિકાઓ યોગ્ય ગ્રાહક મંચ પસંદ કરવા અને ઓનલાઇન ફરિયાદ દાખલ કરવા પર પ્રક્રિયાને આવરી લે છે, અને ગ્રાહક ફરિયાદ નમૂનો અરજી માટે જ ઉપલબ્ધ છે.

અસ્વીકારથી ઠરાવ સુધીની ચેકલિસ્ટ

1. સંપૂર્ણ નીતિ દસ્તાવેજ, અસ્વીકાર પત્ર અને દરેક દાવા દસ્તાવેજ અને ઇમેઇલ મેળવો.
2. જે કલમ પર આધાર રાખ્યો છે તેને ઓળખો અને તેને નીતિના શબ્દો અને ઉપરના IRDAI નિયમોની સામે તપાસો.
3. વીમાદાતા સાથે લેખિત ફરિયાદ દાખલ કરો અને સ્વીકૃતિ રાખો; જો જરૂરી હોય તો વીમા ભરોસા પર આગળ વધો.
4. જવાબની રાહ જુઓ, જે 14 દિવસની અંદર બાકી છે, અથવા એક મહિના માટે જો તમે જવાબ આપ્યા વિના લોકપાલ પાસે જવાની યોજના બનાવો છો.
5. લોકપાલ સમક્ષ એક વર્ષની અંદર અથવા ગ્રાહક આયોગ સમક્ષ બે વર્ષની અંદર ફાઇલ કરો, બંને નહીં.
6. ટૂંકા ઘટનાક્રમ અને મુખ્ય દસ્તાવેજોની નકલો સાથે સુનાવણીમાં હાજરી આપો (ઓનલાઇન સુનાવણીની મંજૂરી છે).

મોટા દાવાઓ, છેતરપિંડીના આક્ષેપો અને પહેલાથી અસ્તિત્વમાં રહેલા રોગ અંગેના વિવાદો ઘણીવાર વકીલની મદદથી લાભ મેળવે છે, ખાસ કરીને ગ્રાહક આયોગ સમક્ષ. તમે લીગલ ફર્મ્સ પર ગ્રાહક સુરક્ષા વકીલો શોધી શકો છો, અથવા પ્રશ્નો વાંચી શકો છો જે અન્ય પોલિસીધારકોએ સમાન અસ્વીકાર વિશે પૂછ્યા છે.