बीमा दावा अस्वीकृत? वे कदम जो वास्तव में काम करते हैं

यदि आपका बीमा दावा खारिज कर दिया गया है, तो व्यावहारिक मार्ग के तीन चरण हैं। सबसे पहले, बीमाकर्ता के साथ एक लिखित शिकायत दर्ज करें और पॉलिसी खंड और लागू होने वाले आई. आर. डी. ए. आई. नियम का हवाला देते हुए अस्वीकृति की समीक्षा करने के लिए कहें। दूसरा, यदि बीमाकर्ता शिकायत को अस्वीकार कर देता है, एक महीने के भीतर जवाब नहीं देता है, या असंतोषजनक जवाब देता है, तो एक साल के भीतर बीमा लोकपाल को शिकायत करें, जिसमें कुछ भी खर्च नहीं होता है और 50 लाख रुपये तक का मुआवजा शामिल होता है। तीसरा, एक विकल्प के रूप में, उपभोक्ता आयोग के समक्ष शिकायत दर्ज करें।

बीमाकर्ता को जिन नियमों का पालन करना है, उन्हें जानना इन चरणों को काम करता है। 2024 में जारी आई. आर. डी. ए. आई. के प्रमुख परिपत्रों ने कई कारणों को हटा दिया जिन पर बीमाकर्ता भरोसा करते थे, और वे निर्णयों के लिए समय सीमा निर्धारित करते थे। एक अस्वीकृति पत्र जो उनकी उपेक्षा करता है, एक कमजोर अस्वीकृति है।

अस्वीकृति पत्र को पहले पढ़ें

पॉलिसीधारकों के हितों के संरक्षण पर आई. आर. डी. ए. आई. का मास्टर सर्कुलर, 2024 (5 सितंबर 2024) कहता है कि जब किसी स्वास्थ्य दावे को अस्वीकार कर दिया जाता है, अस्वीकार कर दिया जाता है या आंशिक रूप से अस्वीकार कर दिया जाता है, तो विवरण को पॉलिसी के विशिष्ट नियमों और शर्तों के संदर्भ में दावेदार को सूचित किया जाना चाहिए। इसलिए पत्र में खंड का नाम होना चाहिए। लिखेंः

• दिया गया सटीक कारण, और उद्धृत खंड या बहिष्करण;
• चाहे अस्वीकृति पूर्ण हो या आंशिक, और राशि की अनुमति नहीं है;
• पत्र की तारीख और आपको इसे प्राप्त होने की तारीख, क्योंकि लोकपाल की एक साल की सीमा तब से चलती है जब आप अपनी लिखित शिकायत पर बीमाकर्ता का जवाब प्राप्त करते हैं, या महीने के अंत से उसे जवाब देना होता है;
• शिकायत और लोकपाल संपर्क विवरण, जिसे आई. आर. डी. ए. आई. में बीमाकर्ता के प्रतिक्रिया पत्रों को शामिल करने की आवश्यकता होती है।

फिर कारण की तुलना आपको दी गई नीति के शब्दों से करें, न कि विवरण पुस्तिका से। कई अस्वीकृति प्रतीक्षा अवधि, एक बहिष्करण, एक उप-सीमा या पहले की बीमारी के कथित गैर-प्रकटीकरण को चालू कर देती हैं।

बीमाकर्ता अब जिन आधारों पर भरोसा नहीं कर सकता है

2024 के पॉलिसीधारक मास्टर सर्कुलर में कई नियम हैं जो किसी विवाद में सीधे उपयोगी हैंः

• जीवन, स्वास्थ्य और सामान्य बीमा के लिए समान रूप से, दस्तावेजों के अभाव या दावे की सूचना में देरी के लिए किसी भी दावे को अस्वीकार या बंद नहीं किया जाएगा।
• सामान्य बीमा में, जोखिम को स्वीकार करने के लिए आवश्यक सभी दस्तावेजों को हामीदारी चरण में बुलाया जाना चाहिए, और ग्राहक केवल दावे से सीधे संबंधित दस्तावेजों को प्रस्तुत करता है।
• स्वास्थ्य बीमा में, दावे की सूचना के बाद, बीमाकर्ता या टी. पी. ए. अस्पताल से आवश्यक दस्तावेज एकत्र करता है, और पॉलिसीधारक को उन्हें जमा करने की आवश्यकता नहीं होती है।
• बीमाकर्ता की उत्पाद प्रबंधन समिति या उसकी तीन सदस्यीय दावा समीक्षा समिति की मंजूरी के बिना किसी भी स्वास्थ्य दावे को अस्वीकार नहीं किया जा सकता है।
• खुदरा सामान्य बीमा में, बीमाकर्ता किसी वारंटी या शर्त के उल्लंघन के दावे को अस्वीकार नहीं कर सकता है जो नुकसान की प्रकृति या परिस्थितियों के लिए प्रासंगिक नहीं है, या पॉलिसीधारक की देरी के लिए जहां देरी ने मूल्यांकन किए गए नुकसान को नहीं बढ़ाया है।
• जीवन बीमा में, कानूनी रूप से मान्य साक्ष्य के बिना किसी भी दावे को अस्वीकार नहीं किया जाना चाहिए, और पॉलिसी की तारीख के बाद, जोखिम की शुरुआत, पुनरुद्धार या सवार की तारीख से तीन साल के बाद किसी भी आधार पर पॉलिसी का विरोध नहीं किया जा सकता है।

आई. आर. डी. ए. आई. के स्वास्थ्य बीमा व्यवसाय पर मास्टर सर्कुलर (29 मई 2024) में कहा गया है कि 60 महीने की निरंतर कवरेज की अधिस्थगन अवधि के बाद, स्थापित धोखाधड़ी के अलावा किसी भी स्वास्थ्य नीति या दावे को गैर-प्रकटीकरण या गलत प्रतिनिधित्व के लिए चुनौती नहीं दी जा सकती है। पोर्टेड या माइग्रेटेड पॉलिसियों से क्रेडिट उन 60 महीनों के लिए गिना जाता है।

बीमाकर्ता को समय-सीमा पूरी करनी चाहिए

• स्वास्थ्य, कैशलेसः कैशलेस प्राधिकरण पर तुरंत निर्णय, और अनुरोध के एक घंटे से अधिक समय बाद नहीं।
• स्वास्थ्य, छुट्टीः अस्पताल के छुट्टी के अनुरोध के तीन घंटे के भीतर अंतिम प्राधिकरण; तीन घंटे से अधिक की देरी के लिए अस्पताल द्वारा ली गई कोई भी अतिरिक्त राशि बीमाकर्ता द्वारा शेयरधारकों के धन से वहन की जानी है।
• स्वास्थ्य, प्रतिपूर्तिः कैशलेस के अलावा अन्य दावों का दावा जमा करने के पंद्रह दिनों के भीतर निपटान किया जाना है।
• जीवनः सूचना के पंद्रह दिनों के भीतर मृत्यु का दावा, या पैंतालीस दिन जहां जांच आवश्यक है।
• सामान्य बीमाः सर्वेक्षक को नियुक्ति के पंद्रह दिनों के भीतर रिपोर्ट करना होगा, और बीमाकर्ता को रिपोर्ट के सात दिनों के भीतर या सर्वेक्षक को आवंटन के पंद्रह दिनों के भीतर निर्णय लेना होगा, जो भी पहले हो (यह बहाली मूल्य के आधार पर संपत्ति पर लागू नहीं होता है)।
• निपटान में विलम्बः बैंक दर पर ब्याज और सूचना की तारीख से भुगतान तक 2 प्रतिशत, बीमाकर्ता द्वारा स्वयं भुगतान किया जाना।

अस्वीकृति के सामान्य कारण और उनका उत्तर कैसे दिया जाए

प्रत्येक विवाद अपने स्वयं के नीतिगत शब्दों में बदल जाता है, लेकिन अधिकांश अस्वीकृति पत्र मुट्ठी भर कारणों में से एक का उपयोग करते हैं। प्रत्येक का उत्तर देने का तरीका सामान्य शब्दों में बहस करने के बजाय दस्तावेजों पर वापस जाना है।

• पहले से मौजूद बीमारी या गैर-प्रकटीकरणः बीमाकर्ता से उस चिकित्सा रिकॉर्ड की पहचान करने के लिए कहें जिस पर वह निर्भर करता है और प्रस्ताव प्रपत्र में प्रश्न जिसका आपने कथित रूप से गलत उत्तर दिया है। जाँच करें कि आपको कितने समय से लगातार कवर किया गया है, क्योंकि 60 महीने की मोहलत के बाद ही स्वास्थ्य बीमा में स्थापित धोखाधड़ी की जा सकती है।
• प्रतीक्षा अवधिः उस बीमारी या प्रक्रिया के लिए वास्तविक प्रतीक्षा अवधि के लिए पॉलिसी अनुसूची की जांच करें, और क्या पहले या पोर्टेड पॉलिसी से क्रेडिट दिया गया था।
• बहिष्करण या चिकित्सकीय रूप से आवश्यक नहींः उस चिकित्सा राय के लिए पूछें जिस पर भरोसा किया गया था, और अपने उपचार करने वाले डॉक्टर से लिखित रूप में यह समझाने के लिए कहें कि उपचार या प्रवेश की आवश्यकता क्यों थी।
• उप-सीमाएँ और कटौतीः प्रत्येक कटौती की तुलना कमरे के किराए की सीमा, सह-भुगतान या अनुसूची में उप-सीमा के साथ करें, और एक मदबद्ध निपटान पत्रक के लिए पूछें।
• पॉलिसी शर्त का उल्लंघनः सामान्य बीमा में, यह पूछें कि क्या शर्त का नुकसान से कोई लेना-देना है, क्योंकि एक अप्रासंगिक उल्लंघन का उपयोग खुदरा दावे को अस्वीकार करने के लिए नहीं किया जा सकता है।
• धोखाधड़ी या गलत निरूपण-जाँच रिपोर्ट के लिए पूछें। धोखाधड़ी का आरोप गंभीर है, और यह एक ऐसा बिंदु है जिस पर पेशेवर मदद पर विचार करने योग्य है।

सब कुछ लिखित में रखें। कॉल सेंटर के साथ फोन पर हुई बातचीत का कोई रिकॉर्ड नहीं है जिसे आप लोकपाल को दिखा सकते हैं, जबकि तारीखों वाली ईमेल श्रृंखला ऐसा करती है। जहां बीमाकर्ता का सर्वेक्षणकर्ता या अन्वेषक जाता है, उस तारीख को नोट करें और क्या पूछा गया और सौंपा गया।

चरण 1: बीमाकर्ता को एक लिखित शिकायत

2024 के पॉलिसीधारक मास्टर परिपत्र के तहत, एक बीमाकर्ता को तुरंत एक शिकायत को स्वीकार करना चाहिए और 14 दिनों के भीतर इसका समाधान करना चाहिए, पॉलिसी की शर्तों के संदर्भ में कारण बताते हुए यदि वह शिकायत को स्वीकार नहीं करता है। बीमाकर्ता के शिकायत पोर्टल, उसके कॉल सेंटर या आई. आर. डी. ए. आई. के बीमा भरोसा प्रणाली पर शिकायतों का पता लगाया जा सकता है, जिसके साथ बीमाकर्ताओं के शिकायत डेटाबेस को समन्वित किया जाना चाहिए।

आपकी शिकायत शिकायत निवारण अधिकारी को संबोधित की जानी चाहिए और पॉलिसी संख्या और दावा संख्या बतानी चाहिए, अस्वीकृति का कारण उद्धृत करना चाहिए, पॉलिसी खंड और आई. आर. डी. ए. आई. नियम के संदर्भ में गलत क्यों है, संलग्न दस्तावेजों को सूचीबद्ध करना चाहिए, और कहना चाहिए कि आप क्या चाहते हैंः ब्याज के साथ दावे का निपटान। हमारा बीमा दावा अस्वीकृति अपील टेम्पलेट इस संरचना का अनुसरण करता है। यदि दावा कभी भी ठीक से दर्ज नहीं किया गया था, तो एक स्पष्ट बीमा दावा पत्र से शुरू करें ताकि सूचना की तारीख रिकॉर्ड में हो।

चरण 2: बीमा लोकपाल

बीमा लोकपाल नियम, 2017 ने बीमाकर्ताओं और बीमा दलालों के खिलाफ शिकायतों के लिए लोकपाल कार्यालयों की स्थापना की, जिसमें दावों का आंशिक या पूर्ण खंडन, आई. आर. डी. ए. आई. की समय सीमा से परे निपटान में देरी और पॉलिसी की शर्तों पर विवाद शामिल हैं, जहां तक वे दावे से संबंधित हैं। नियम 14 शर्तों को निर्धारित करता हैः

• आपको पहले बीमाकर्ता को एक लिखित अभ्यावेदन (पत्र, ईमेल या बीमाकर्ता की वेबसाइट द्वारा) देना होगा।
• यदि बीमाकर्ता ने इसे अस्वीकार कर दिया है, एक महीने के भीतर जवाब नहीं दिया है, या जवाब दिया है और आप संतुष्ट नहीं हैं तो आप लोकपाल से संपर्क कर सकते हैं।
• शिकायत अस्वीकृति या असंतोषजनक उत्तर के एक वर्ष के भीतर या उत्तर की अवधि समाप्त होने के एक वर्ष के भीतर की जानी चाहिए। बीमाकर्ता को सुनने के बाद लोकपाल देरी को माफ कर सकता है।
• यदि एक ही विषय न्यायालय, उपभोक्ता मंच या मध्यस्थ के समक्ष लंबित है या उसके द्वारा निर्णय लिया गया है तो कोई शिकायत नहीं है।
• आप उस क्षेत्र के लिए लोकपाल के पास फाइल करते हैं जहाँ बीमाकर्ता की शाखा स्थित है या जहाँ आप रहते हैं।

नियम 17 के तहत, लोकपाल खर्च सहित 50 लाख रुपये से अधिक का मुआवजा नहीं दे सकता है। बीमा लोकपाल परिषद का कहना है कि मांगा गया मुआवजा 50 लाख रुपये से अधिक नहीं होना चाहिए और लोकपाल कोई शुल्क नहीं लेता है। शिकायतें परिषद के पोर्टल के माध्यम से, ईमेल द्वारा, डाक द्वारा या व्यक्तिगत रूप से ऑनलाइन दर्ज की जा सकती हैं। यदि मामला मध्यस्थता द्वारा हल नहीं किया जाता है, तो लोकपाल आमतौर पर शिकायतकर्ता से आवश्यक सब कुछ प्राप्त करने के तीन महीने के भीतर एक तर्कपूर्ण पुरस्कार पारित करता है। इन नियमों में संशोधन का मसौदा, जो लोकपाल की शक्तियों को बदल देगा, नवंबर 2025 में सार्वजनिक टिप्पणी के लिए प्रकाशित किया गया था, इसलिए जब आप फाइल करते हैं तो लागू नियमों के लिए परिषद की वेबसाइट देखें।

पुरस्कार बीमाकर्ता को बाध्य करता है, जिसे तीस दिनों के भीतर अनुपालन करना होगा। आई. आर. डी. ए. आई. के परिपत्रों में 5,000 रुपये प्रति दिन का जुर्माना जोड़ा गया है, जो शिकायतकर्ता को देय है, यदि बीमाकर्ता समय पर पुरस्कार का सम्मान नहीं करता है। पॉलिसी अनुसूची और शब्दांकन, दावा प्रपत्र और बिल, अस्वीकृति पत्र, बीमाकर्ता को उसकी स्वीकृति और उत्तर के साथ अपनी शिकायत, और एक संक्षिप्त कालक्रम संलग्न करें। नियम 14 (2) में शिकायत में आपका नाम और पता, जिस शाखा या कार्यालय के खिलाफ शिकायत की गई है, सहायक दस्तावेजों के साथ तथ्य, नुकसान की प्रकृति और सीमा और मांगी गई राहत का उल्लेख करने की आवश्यकता है, इसलिए सुनिश्चित करें कि इनमें से प्रत्येक दिखाई दे। हमारा बीमा लोकपाल शिकायत टेम्पलेट नियमों की आवश्यकता के क्रम में तथ्यों, दस्तावेजों, नुकसान और राहत को निर्धारित करता है।

चरण 3: उपभोक्ता आयोग

अस्वीकृत दावे को उपभोक्ता संरक्षण अधिनियम, 2019 के तहत सेवा में कमी के रूप में उपभोक्ता आयोग के पास भी ले जाया जा सकता है। धारा 69 के तहत कार्रवाई के कारण के दो साल के भीतर शिकायत दर्ज की जानी चाहिए, जिसमें पर्याप्त कारण के लिए क्षम्य देरी होनी चाहिए। आर्थिक क्षेत्राधिकार 2021 के अधिकार क्षेत्र नियमों के तहत, विचार के रूप में भुगतान की गई वस्तुओं या सेवाओं के मूल्य पर निर्भर करता हैः जिला आयोग के समक्ष 50 लाख रुपये तक, 50 लाख रुपये से अधिक और राज्य आयोग के समक्ष 2 करोड़ रुपये तक, और उससे अधिक राष्ट्रीय आयोग के समक्ष।

एक फोरम चुनें। लोकपाल उपभोक्ता मंच के समक्ष पहले से ही किसी मामले को नहीं उठाएगा। लोकपाल त्वरित और स्वतंत्र है लेकिन 50 लाख रुपये तक सीमित है; आयोग उत्पीड़न और लागत के लिए मुआवजा भी दे सकता है, लेकिन आमतौर पर इसमें अधिक समय लगता है। सही उपभोक्ता मंच चुनने और ऑनलाइन शिकायत दर्ज करने पर हमारे गाइड प्रक्रिया को कवर करते हैं, और एक उपभोक्ता शिकायत टेम्पलेट याचिका के लिए ही उपलब्ध है।

अस्वीकृति से समाधान तक एक चेकलिस्ट

1. पूर्ण नीति दस्तावेज, अस्वीकृति पत्र और प्रत्येक दावा दस्तावेज और ईमेल प्राप्त करें।
2. उस खंड की पहचान करें जिस पर भरोसा किया गया है और इसे नीति के शब्दों और ऊपर दिए गए आई. आर. डी. ए. आई. नियमों के खिलाफ देखें।
3. बीमाकर्ता के साथ एक लिखित शिकायत दर्ज करें और पावती रखें; यदि आवश्यक हो तो बीमा भरोसा पर आगे बढ़ें।
4. जवाब की प्रतीक्षा करें, जो 14 दिनों के भीतर देय है, या एक महीने के लिए यदि आप बिना जवाब के लोकपाल के पास जाने की योजना बना रहे हैं।
5. लोकपाल के समक्ष एक वर्ष के भीतर या दो वर्ष के भीतर उपभोक्ता आयोग के समक्ष फाइल करें, दोनों नहीं।
6. संक्षिप्त कालक्रम और प्रमुख दस्तावेजों की प्रतियों के साथ सुनवाई में भाग लें (ऑनलाइन सुनवाई की अनुमति है)।

पहले से मौजूद बीमारी पर बड़े दावे, धोखाधड़ी के आरोप और विवाद अक्सर एक वकील की मदद से लाभान्वित होते हैं, विशेष रूप से उपभोक्ता आयोग के समक्ष। आप पा सकते हैं उपभोक्ता संरक्षण वकील कानूनी फर्मों पर, या पढ़ें अन्य पॉलिसीधारकों ने सवाल पूछे हैं समान अस्वीकृति के बारे में।