বীমার দাবি খারিজ হয়ে গেছে? যে-পদক্ষেপগুলো প্রকৃতপক্ষে কাজ করে

যদি আপনার বীমার দাবি প্রত্যাখ্যান করা হয়, তাহলে ব্যবহারিক পথের তিনটি পর্যায় রয়েছে। প্রথমে, বীমাকারীর কাছে একটি লিখিত অভিযোগ দায়ের করুন এবং পলিসির ধারা এবং প্রযোজ্য আইআরডিএআই নিয়ম উদ্ধৃত করে প্রত্যাখ্যানের পর্যালোচনা করার জন্য বলুন। দ্বিতীয়ত, যদি বীমাকারী অভিযোগ প্রত্যাখ্যান করে, এক মাসের মধ্যে উত্তর না দেয়, বা সন্তোষজনক উত্তর না দেয়, তাহলে এক বছরের মধ্যে বীমা ন্যায়পালের কাছে অভিযোগ করুন, যার জন্য কোনও খরচ হবে না এবং 50 লক্ষ টাকা পর্যন্ত ক্ষতিপূরণ দেওয়া হবে। তৃতীয়ত, বিকল্প হিসাবে, গ্রাহক কমিশনের কাছে অভিযোগ দায়ের করুন।

বীমাকারীকে যে নিয়মগুলি অনুসরণ করতে হবে তা জেনে রাখা এই পদক্ষেপগুলিকে কার্যকর করে তোলে। 2024 সালে জারি করা আই. আর. ডি. এ. আই-এর প্রধান বিজ্ঞপ্তিগুলি বীমাকারীরা নির্ভর করত এমন বেশ কয়েকটি কারণ সরিয়ে দেয় এবং তারা সিদ্ধান্তের জন্য সময়সীমা নির্ধারণ করে। একটি প্রত্যাখ্যান পত্র যা তাদের উপেক্ষা করে তা একটি দুর্বল প্রত্যাখ্যান।

প্রথমে প্রত্যাখ্যানের চিঠিটি পড়ুন

আই. আর. ডি. এ. আই-এর মাস্টার সার্কুলার অন প্রোটেকশন অফ পলিসির হোল্ডার্স ইন্টারেস্টস, 2024 (5 সেপ্টেম্বর 2024) বলে যে যখন কোনও স্বাস্থ্য দাবি প্রত্যাখ্যান করা হয়, প্রত্যাখ্যান করা হয় বা আংশিকভাবে অনুমোদিত হয় না, তখন পলিসির নির্দিষ্ট শর্তাবলীর প্রসঙ্গে বিশদ বিবরণ অবশ্যই দাবিদারকে জানাতে হবে। সুতরাং চিঠিতে ধারাটির নাম দেওয়া উচিত। লিখে রাখুনঃ

• প্রদত্ত সঠিক কারণ এবং উদ্ধৃত ধারা বা বর্জন;
• প্রত্যাখ্যান সম্পূর্ণ বা আংশিক, এবং পরিমাণ অনুমোদিত নয় কিনা;
• চিঠির তারিখ এবং আপনি এটি প্রাপ্তির তারিখ, কারণ ন্যায়পালের এক বছরের সীমা আপনার লিখিত অভিযোগের বিষয়ে বীমাকারীর উত্তর পাওয়ার সময় থেকে বা মাসের শেষ থেকে চলে;
• অভিযোগ এবং ন্যায়পালের যোগাযোগের বিবরণ, যা আই. আর. ডি. এ. আই-এর বীমাকারীর প্রতিক্রিয়া পত্র অন্তর্ভুক্ত করা প্রয়োজন।

তারপর আপনাকে যে নীতিবাক্য দেওয়া হয়েছিল তার সঙ্গে কারণটির তুলনা করুন, কোনও পুস্তিকা নয়। অনেক প্রত্যাখ্যান একটি অপেক্ষার সময়কাল, একটি বর্জন, একটি উপ-সীমা বা পূর্ববর্তী অসুস্থতার কথিত অপ্রকাশকে চালু করে।

যে কারণগুলির উপর বীমাকারী আর নির্ভর করতে পারে না

2024 সালের পলিসিধারক মাস্টার সার্কুলারে বেশ কয়েকটি নিয়ম রয়েছে যা কোনও বিরোধের ক্ষেত্রে সরাসরি কার্যকরঃ

• জীবন, স্বাস্থ্য এবং সাধারণ বীমার ক্ষেত্রে, নথির অভাবে বা দাবি জানাতে বিলম্বের জন্য কোনও দাবি প্রত্যাখ্যান বা বন্ধ করা হবে না।
• সাধারণ বীমার ক্ষেত্রে, ঝুঁকি গ্রহণের জন্য প্রয়োজনীয় সমস্ত নথি আন্ডাররাইটিং পর্যায়ে আহ্বান করতে হয় এবং গ্রাহক কেবল সরাসরি দাবির সাথে সম্পর্কিত নথি জমা দেন।
• স্বাস্থ্য বীমার ক্ষেত্রে, দাবি জানানো হওয়ার পরে, বীমাকারী বা টিপিএ হাসপাতাল থেকে প্রয়োজনীয় নথি সংগ্রহ করে এবং পলিসিধারককে সেগুলি জমা দেওয়ার প্রয়োজন হয় না।
• বীমাকারীর পণ্য ব্যবস্থাপনা কমিটি বা তার তিন সদস্যের দাবি পর্যালোচনা কমিটির অনুমোদন ছাড়া কোনও স্বাস্থ্য দাবি প্রত্যাখ্যান করা যাবে না।
• খুচরো সাধারণ বীমার ক্ষেত্রে, বীমাকারী কোনও ওয়ারেন্টি বা শর্ত লঙ্ঘনের জন্য দাবি প্রত্যাখ্যান করতে পারে না যা ক্ষতির প্রকৃতি বা পরিস্থিতির সাথে প্রাসঙ্গিক নয়, অথবা পলিসির ধারকের বিলম্বের জন্য যেখানে বিলম্ব নির্ধারিত ক্ষতি বাড়ায়নি।
• জীবন বীমার ক্ষেত্রে, আইনত টেকসই প্রমাণ ছাড়া কোনও দাবি প্রত্যাখ্যান করা যায় না এবং পলিসির তারিখ, ঝুঁকি শুরু হওয়ার তারিখ, পুনরুজ্জীবনের তারিখ বা যাত্রার তারিখ থেকে তিন বছর পরে কোনও ভিত্তিতে কোনও পলিসির বিরোধিতা করা যায় না।

আই. আর. ডি. এ. আই-এর স্বাস্থ্য বীমা ব্যবসার উপর মাস্টার সার্কুলার (29শে মে 2024) যোগ করেছে যে 60 মাসের ধারাবাহিক কভারেজের স্থগিতাদেশের পরে, প্রতিষ্ঠিত জালিয়াতি ব্যতীত কোনও স্বাস্থ্য নীতি বা দাবি প্রকাশ না করা বা ভুল উপস্থাপনের জন্য প্রতিদ্বন্দ্বিতা করা যাবে না। পোর্ট করা বা মাইগ্রেট করা পলিসির ক্রেডিট সেই 60 মাসের মধ্যে গণনা করা হয়।

বীমাকারীকে অবশ্যই সময়সীমা পূরণ করতে হবে

• স্বাস্থ্য, নগদহীনঃ নগদহীন অনুমোদনের সিদ্ধান্ত অবিলম্বে, এবং অনুরোধের এক ঘন্টার বেশি নয়।
• স্বাস্থ্য, ডিসচার্জঃ হাসপাতালের ডিসচার্জ অনুরোধের তিন ঘন্টার মধ্যে চূড়ান্ত অনুমোদন; তিন ঘন্টার বেশি বিলম্বের জন্য হাসপাতাল কর্তৃক নেওয়া যে কোনও অতিরিক্ত পরিমাণ বীমাকারীকে শেয়ারহোল্ডারদের তহবিল থেকে বহন করতে হবে।
• স্বাস্থ্য, প্রতিদানঃ নগদহীন ছাড়া অন্যান্য দাবি জমা দেওয়ার পনেরো দিনের মধ্যে নিষ্পত্তি করতে হবে।
• জীবনঃ মৃত্যুর দাবি জানানোর পনেরো দিনের মধ্যে, অথবা পঁয়তাল্লিশ দিনের মধ্যে যেখানে তদন্তের প্রয়োজন হয়।
• সাধারণ বীমাঃ নিয়োগের পনেরো দিনের মধ্যে জরিপকারীকে রিপোর্ট করতে হবে এবং বীমাকারীকে প্রতিবেদনের সাত দিনের মধ্যে বা জরিপকারীকে বরাদ্দ করার পনেরো দিনের মধ্যে সিদ্ধান্ত নিতে হবে, যেটি আগে হয় (পুনর্বহাল মূল্যের ভিত্তিতে সম্পত্তির ক্ষেত্রে এটি প্রযোজ্য নয়)।
• নিষ্পত্তির ক্ষেত্রে বিলম্বঃ ব্যাঙ্ক হারে সুদ এবং অবহিতির তারিখ থেকে অর্থ প্রদান পর্যন্ত 2 শতাংশ, বীমাকারীকে নিজেরাই পরিশোধ করতে হবে।

প্রত্যাখ্যানের সাধারণ কারণ এবং কীভাবে সেগুলির উত্তর দেওয়া যায়

প্রতিটি বিরোধ তার নিজস্ব নীতিবাক্যে পরিণত হয়, তবে বেশিরভাগ প্রত্যাখ্যানের চিঠিতে মুষ্টিমেয় কারণগুলির মধ্যে একটি ব্যবহার করা হয়। প্রত্যেকটির উত্তর দেওয়ার উপায় হল সাধারণ ভাষায় তর্ক করার পরিবর্তে নথিতে ফিরে যাওয়া।

• পূর্ব-বিদ্যমান রোগ বা প্রকাশ না করাঃ বীমাকারীকে জিজ্ঞাসা করুন যে তার উপর নির্ভরশীল মেডিকেল রেকর্ড এবং প্রস্তাবের ফর্মের প্রশ্নটি আপনি ভুল উত্তর দিয়েছেন। আপনি কতদিন ধরে অবিচ্ছিন্নভাবে আচ্ছাদিত রয়েছেন তা পরীক্ষা করে দেখুন, কারণ 60 মাসের স্থগিতাদেশের পরে স্বাস্থ্য বীমার ক্ষেত্রে শুধুমাত্র প্রতিষ্ঠিত জালিয়াতি উত্থাপিত হতে পারে।
• অপেক্ষার সময়সীমাঃ সেই অসুস্থতা বা পদ্ধতির জন্য প্রকৃত অপেক্ষার সময়ের জন্য পলিসির সময়সূচী পরীক্ষা করুন এবং পূর্ববর্তী বা পোর্ট করা পলিসি থেকে ক্রেডিট দেওয়া হয়েছিল কিনা তা পরীক্ষা করুন।
• বাদ দেওয়া বা চিকিৎসাগতভাবে প্রয়োজনীয় নয়ঃ যে ডাক্তারের উপর নির্ভর করা হয়েছে তার মতামত জিজ্ঞাসা করুন এবং কেন চিকিৎসা বা ভর্তির প্রয়োজন হয়েছিল তা লিখিতভাবে ব্যাখ্যা করার জন্য আপনার চিকিৎসা করা ডাক্তারকে বলুন।
• সাব-লিমিট এবং ডিডাকশনঃ প্রতিটি ডিডাকশনকে রুম রেন্ট ক্যাপ, কো-পেমেন্ট বা সময়সূচির সাব-লিমিটের সঙ্গে তুলনা করুন এবং একটি আইটেমাইজড সেটেলমেন্ট শিট চান।
• পলিসির শর্ত লঙ্ঘনঃ সাধারণ বীমার ক্ষেত্রে, এই শর্তের সঙ্গে ক্ষতির কোনও সম্পর্ক আছে কি না জিজ্ঞাসা করুন, কারণ অপ্রাসঙ্গিক লঙ্ঘন কোনও খুচরো দাবি প্রত্যাখ্যান করার জন্য ব্যবহার করা যাবে না।
• জালিয়াতি বা ভুল উপস্থাপনাঃ তদন্ত প্রতিবেদন চাইতে হবে। জালিয়াতির অভিযোগ গুরুতর এবং এটি এমন একটি বিষয় যেখানে পেশাদার সহায়তা বিবেচনা করার মতো।

সবকিছু লিখিত ভাবে রাখুন। একটি কল সেন্টারের সাথে ফোন কথোপকথনের কোনও রেকর্ড থাকে না যা আপনি ন্যায়পালকে দেখাতে পারেন, যেখানে তারিখ সহ একটি ইমেল চেইন থাকে। যেখানে বীমাকারীর জরিপকারী বা তদন্তকারী পরিদর্শন করেন, সেখানে তারিখ এবং কী জিজ্ঞাসা করা হয়েছিল এবং হস্তান্তর করা হয়েছিল তা নোট করুন।

Step 1: a written grievance to the insurer

2024 সালের পলিসি হোল্ডার মাস্টার সার্কুলারের অধীনে, একজন বীমাকারীকে অবিলম্বে একটি অভিযোগ স্বীকার করতে হবে এবং অভিযোগটি গ্রহণ না করলে পলিসির শর্তাবলীর প্রসঙ্গে কারণ উল্লেখ করে 14 দিনের মধ্যে এটি সমাধান করতে হবে। অভিযোগগুলি বীমাকারীর অভিযোগ পোর্টাল, তার কল সেন্টার বা আইআরডিএআই-এর বীমা ভরোসা সিস্টেমে ট্র্যাক করা যেতে পারে, যার সাথে বীমাকারীদের অভিযোগ ডাটাবেসগুলি অবশ্যই সিঙ্ক্রোনাইজ করা আবশ্যক।

আপনার অভিযোগগুলি অভিযোগ নিষ্পত্তি আধিকারিকের কাছে পাঠানো উচিত এবং পলিসি নম্বর এবং দাবি নম্বর উল্লেখ করা উচিত, প্রত্যাখ্যানের কারণ উদ্ধৃত করা উচিত, পলিসি ধারা এবং আইআরডিএআই নিয়মের ক্ষেত্রে কেন এটি ভুল তা ব্যাখ্যা করা উচিত, সংযুক্ত নথিগুলি তালিকাভুক্ত করা উচিত এবং আপনি যা চান তা বলতে হবেঃ সুদ সহ দাবি নিষ্পত্তি। আমাদের বীমা দাবি প্রত্যাখ্যানের আবেদন টেমপ্লেট এই কাঠামোটি অনুসরণ করে। যদি দাবিটি সঠিকভাবে দায়ের করা না হয়, তাহলে একটি পরিষ্কার বীমা দাবি পত্র দিয়ে শুরু করুন যাতে তথ্যের তারিখ নথিভুক্ত থাকে।

Step 2: the Insurance Ombudsman

বীমা ন্যায়পাল বিধিমালা, 2017 বীমাকারী এবং বীমা দালালদের বিরুদ্ধে অভিযোগের জন্য ন্যায়পাল কার্যালয় স্থাপন করেছে, যার মধ্যে রয়েছে দাবির আংশিক বা সম্পূর্ণ প্রত্যাখ্যান, আইআরডিএআই-এর সময়সীমা অতিক্রম করে নিষ্পত্তির ক্ষেত্রে বিলম্ব এবং কোনও দাবির সাথে সম্পর্কিত পলিসির শর্তাবলী নিয়ে বিতর্ক। নিয়ম 14 শর্তগুলি নির্ধারণ করেঃ

• আপনাকে অবশ্যই প্রথমে বীমাকারীর কাছে একটি লিখিত প্রতিনিধিত্ব করতে হবে (চিঠি, ইমেল বা বীমাকারীর ওয়েবসাইটের মাধ্যমে)।
• আপনি ন্যায়পালের কাছে যেতে পারেন যদি বীমাকারী এটি প্রত্যাখ্যান করে, এক মাসের মধ্যে উত্তর না দেয়, অথবা উত্তর দেয় এবং আপনি সন্তুষ্ট না হন।
• প্রত্যাখ্যান বা অসন্তোষজনক উত্তরের এক বছরের মধ্যে অথবা উত্তরের মেয়াদ শেষ হওয়ার এক বছরের মধ্যে অভিযোগ দায়ের করতে হবে। বীমাকারীর কথা শোনার পর ন্যায়পাল বিলম্বকে ক্ষমা করতে পারেন।
• যদি একই বিষয় আদালতে বিচারাধীন থাকে বা কোনও আদালত, গ্রাহক ফোরাম বা সালিসকারী দ্বারা সিদ্ধান্ত নেওয়া হয় তবে কোনও অভিযোগ থাকে না।
• বীমাকারীর শাখা যেখানে অবস্থিত বা আপনি যেখানে থাকেন সেই এলাকার জন্য আপনি ন্যায়পালের কাছে ফাইল করেন।

বিধি 17-এর অধীনে, ন্যায়পাল ব্যয় সহ 50 লক্ষ টাকার বেশি ক্ষতিপূরণ দিতে পারবেন না। কাউন্সিল ফর ইন্স্যুরেন্স ওম্বুডসম্যান বলেছে যে ক্ষতিপূরণের পরিমাণ 50 লক্ষ টাকার বেশি হওয়া উচিত নয় এবং ওম্বুডসম্যান কোনও ফি নেন না। কাউন্সিলের পোর্টালের মাধ্যমে অনলাইনে, ইমেলের মাধ্যমে, ডাকযোগে বা ব্যক্তিগতভাবে অভিযোগ দায়ের করা যেতে পারে। যদি মধ্যস্থতার মাধ্যমে বিষয়টি নিষ্পত্তি না হয়, তবে সাধারণভাবে অভিযোগকারীর কাছ থেকে প্রয়োজনীয় সমস্ত কিছু পাওয়ার তিন মাসের মধ্যে ন্যায়সঙ্গত রায় প্রদান করেন ন্যায়পাল। এই বিধিগুলির খসড়া সংশোধনী, যা ন্যায়পালের ক্ষমতা পরিবর্তন করবে, 2025 সালের নভেম্বরে জনসাধারণের মন্তব্যের জন্য প্রকাশিত হয়েছিল, তাই আপনি যখন ফাইল করবেন তখন কার্যকর বিধিগুলির জন্য কাউন্সিলের ওয়েবসাইটটি দেখুন।

পুরস্কারটি বীমাকারীকে আবদ্ধ করে, যা অবশ্যই ত্রিশ দিনের মধ্যে মেনে চলতে হবে। আই. আর. ডি. এ. আই-এর বিজ্ঞপ্তিতে প্রতিদিন 5,000 টাকা জরিমানা যোগ করা হয়েছে, যা অভিযোগকারীকে প্রদেয়, যদি বীমাকারী সময়মতো পুরস্কারটি সম্মান না করে। পলিসির সময়সূচী এবং শব্দ, দাবি ফর্ম এবং বিল, প্রত্যাখ্যান পত্র, বীমাকারীর কাছে তার স্বীকৃতি এবং উত্তর সহ আপনার অভিযোগ এবং একটি সংক্ষিপ্ত কালক্রম সংযুক্ত করুন। নিয়ম 14 (2)-এ অভিযোগপত্রে আপনার নাম ও ঠিকানা, যে শাখা বা কার্যালয়ের বিরুদ্ধে অভিযোগ করা হয়েছে, সহায়ক নথি সহ তথ্য, ক্ষতির প্রকৃতি ও পরিমাণ এবং যে ত্রাণ চাওয়া হয়েছে তা উল্লেখ করা প্রয়োজন, তাই নিশ্চিত করুন যে এগুলির প্রত্যেকটি উপস্থিত রয়েছে। আমাদের বীমা ন্যায়পালের অভিযোগ টেমপ্লেট নিয়মাবলীর প্রয়োজনীয় ক্রমে তথ্য, নথি, ক্ষতি এবং ত্রাণ নির্ধারণ করে।

ধাপ 3: ভোক্তা কমিশন

গ্রাহক সুরক্ষা আইন, 2019-এর অধীনে পরিষেবার ঘাটতি হিসাবে একটি প্রত্যাখ্যাত দাবি গ্রাহক কমিশনেও নিয়ে যাওয়া যেতে পারে। ধারা 69-এর অধীনে ব্যবস্থা নেওয়ার দুই বছরের মধ্যে অভিযোগ দায়ের করতে হবে, পর্যাপ্ত কারণে বিলম্ব ক্ষমাযোগ্য। 2021 সালের এখতিয়ারের নিয়মের অধীনে বিবেচনা হিসাবে প্রদত্ত পণ্য বা পরিষেবার মূল্যের উপর নির্ভর করে আর্থিক এখতিয়ারঃ জেলা কমিশনের কাছে 50 লক্ষ টাকা পর্যন্ত, রাজ্য কমিশনের কাছে 50 লক্ষ টাকার বেশি এবং 2 কোটি টাকা পর্যন্ত এবং তার উপরে জাতীয় কমিশনের কাছে।

একটি ফোরাম বেছে নিন। ন্যায়পাল ইতিমধ্যেই কোনও গ্রাহক ফোরামের সামনে কোনও বিষয় তুলবেন না। ন্যায়পাল দ্রুত এবং বিনামূল্যে কিন্তু 50 লক্ষ টাকার মধ্যে সীমাবদ্ধ; কমিশন হয়রানি ও খরচের জন্য ক্ষতিপূরণও দিতে পারে, তবে সাধারণত বেশি সময় নেয়। আমাদের পথপ্রদর্শকেরা সঠিক ভোক্তা ফোরাম নির্বাচন করা এবং অনলাইনে অভিযোগ দায়ের করা প্রক্রিয়াটি কভার করুন, এবং একটি ভোক্তাদের অভিযোগ পিটিশনের জন্যই টেমপ্লেট পাওয়া যায়।

প্রত্যাখ্যান থেকে সমাধান পর্যন্ত একটি চেকলিস্ট

1. সম্পূর্ণ নীতি নথি, প্রত্যাখ্যান পত্র এবং প্রতিটি দাবি নথি এবং ইমেল পান।
2. যে ধারার উপর নির্ভর করা হয়েছে তা চিহ্নিত করুন এবং উপরের নীতিবাক্য এবং আই. আর. ডি. এ. আই-এর নিয়মের বিরুদ্ধে এটি পরীক্ষা করুন।
3. বীমাকারীর কাছে একটি লিখিত অভিযোগ দায়ের করুন এবং স্বীকৃতিটি রাখুন; প্রয়োজন হলে বিমা ভারোসার উপর চাপ দিন।
4. উত্তরের জন্য অপেক্ষা করুন, যা 14 দিনের মধ্যে প্রাপ্য, অথবা এক মাসের জন্য যদি আপনি কোনও উত্তর ছাড়াই ন্যায়পালের কাছে যাওয়ার পরিকল্পনা করেন।
5. এক বছরের মধ্যে ন্যায়পালের কাছে অথবা দুই বছরের মধ্যে গ্রাহক কমিশনের কাছে ফাইল করুন, দুটোই নয়।
6. সংক্ষিপ্ত কালক্রম এবং মূল নথির অনুলিপি সহ শুনানিতে উপস্থিত থাকুন (অনলাইন শুনানির অনুমতি দেওয়া হয়েছে)।

বড় দাবি, জালিয়াতির অভিযোগ এবং পূর্ব-বিদ্যমান রোগ নিয়ে বিতর্ক প্রায়শই একজন আইনজীবীর সাহায্য থেকে উপকৃত হয়, বিশেষ করে গ্রাহক কমিশনের সামনে। খুঁজে পেতে পারেন ভোক্তা সুরক্ষা আইনজীবী আইনী সংস্থাগুলিতে, অথবা পড়ুন অন্যান্য পলিসিধারীরা যে প্রশ্নগুলি করেছেন অনুরূপ প্রত্যাখ্যান সম্পর্কে।