బీమా దావా తిరస్కరణకు గురైనదా? నిజానికి పని చేసే దశలు

మీ బీమా క్లెయిమ్ తిరస్కరించబడినట్లయితే, ఆచరణాత్మక మార్గంలో మూడు దశలు ఉంటాయి. మొదట, బీమా సంస్థకు వ్రాతపూర్వక ఫిర్యాదును దాఖలు చేయండి మరియు పాలసీ నిబంధన మరియు వర్తించే ఐఆర్డిఎఐ నియమాన్ని ఉటంకిస్తూ తిరస్కరణను సమీక్షించమని అడగండి. రెండవది, బీమా సంస్థ ఫిర్యాదును తిరస్కరించినట్లయితే, ఒక నెల లోపల సమాధానం ఇవ్వకపోతే లేదా అసంతృప్తికరమైన సమాధానం ఇవ్వకపోతే, ఒక సంవత్సరంలోనే బీమా అంబుడ్స్మన్కు ఫిర్యాదు చేయండి, దీనికి ఏమీ ఖర్చు ఉండదు మరియు 50 లక్షల రూపాయల వరకు పరిహారం ఉంటుంది. మూడవది, ప్రత్యామ్నాయంగా, వినియోగదారుల కమిషన్ ముందు ఫిర్యాదు చేయండి.

బీమా సంస్థ అనుసరించాల్సిన నియమాలను తెలుసుకోవడం ఈ దశలను పని చేస్తుంది. 2024లో జారీ చేసిన ఐఆర్డిఎఐ మాస్టర్ సర్క్యులర్లు బీమా సంస్థలు ఆధారపడే అనేక కారణాలను తొలగించి, నిర్ణయాలకు సమయ పరిమితులను నిర్దేశించాయి. వాటిని విస్మరించే తిరస్కరణ లేఖ బలహీనమైన తిరస్కరణ.

మొదట తిరస్కరణ లేఖను చదవండి

పాలసీదారుల ప్రయోజనాల రక్షణపై ఐఆర్డీఏఐ యొక్క మాస్టర్ సర్క్యులర్, 2024 (5 సెప్టెంబర్ 2024) ప్రకారం, ఆరోగ్య క్లెయిమ్ తిరస్కరించబడినప్పుడు, తిరస్కరించబడినప్పుడు లేదా పాక్షికంగా అనుమతించబడనప్పుడు, పాలసీ యొక్క నిర్దిష్ట నిబంధనలు మరియు షరతులకు సంబంధించి వివరాలను హక్కుదారునికి తెలియజేయాలి. కాబట్టి లేఖ నిబంధనకు పేరు పెట్టాలి. వ్రాసుకోండిః

• ఇచ్చిన ఖచ్చితమైన కారణం, మరియు క్లాజ్ లేదా మినహాయింపు ఉదహరించబడింది;
• తిరస్కరణ పూర్తిగా లేదా పాక్షికంగా ఉందా, మరియు అనుమతించని మొత్తం;
• లేఖ రాసిన తేదీ మరియు మీరు దానిని అందుకున్న తేదీ, ఎందుకంటే అంబుడ్స్మన్ యొక్క ఒక సంవత్సరం పరిమితి మీ వ్రాతపూర్వక ఫిర్యాదుకు బీమా సంస్థ సమాధానం అందుకున్నప్పటి నుండి లేదా సమాధానం ఇవ్వాల్సిన నెల చివరి నుండి ఉంటుంది;
• ఫిర్యాదులు మరియు అంబుడ్స్మన్ సంప్రదింపు వివరాలు, IRDAI బీమా సంస్థ యొక్క ప్రతిస్పందన లేఖలను చేర్చాల్సిన అవసరం ఉంది.

అప్పుడు కారణాన్ని మీకు ఇచ్చిన పాలసీ పదాలతో పోల్చండి, బ్రోచర్ కాదు. అనేక తిరస్కరణలు వేచి ఉండే వ్యవధి, మినహాయింపు, ఉప-పరిమితి లేదా మునుపటి అనారోగ్యం బహిర్గతం చేయలేదని ఆరోపించబడతాయి.

బీమా సంస్థ ఇకపై ఆధారపడలేని అంశాలు

2024 పాలసీ హోల్డర్ మాస్టర్ సర్క్యులర్ వివాదంలో నేరుగా ఉపయోగపడే అనేక నియమాలను కలిగి ఉందిః

• జీవిత, ఆరోగ్య మరియు సాధారణ బీమా కోసం, పత్రాల కొరత లేదా క్లెయిమ్ ఆలస్యంగా తెలియజేసినందుకు ఏ క్లెయిమ్ తిరస్కరించబడదు లేదా మూసివేయబడదు.
• సాధారణ బీమాలో, ప్రమాదాన్ని అంగీకరించడానికి అవసరమైన అన్ని పత్రాలను పూచీకత్తు దశలో అడగాలి, మరియు వినియోగదారు క్లెయిమ్కు నేరుగా సంబంధించిన పత్రాలను మాత్రమే సమర్పిస్తారు.
• ఆరోగ్య బీమాలో, క్లెయిమ్ తెలియజేసిన తర్వాత, బీమా సంస్థ లేదా టిపిఎ ఆసుపత్రి నుండి అవసరమైన పత్రాలను సేకరిస్తుంది మరియు పాలసీదారు వాటిని సమర్పించాల్సిన అవసరం లేదు.
• బీమా సంస్థ యొక్క ఉత్పత్తి నిర్వహణ కమిటీ లేదా దాని ముగ్గురు సభ్యుల క్లెయిమ్స్ రివ్యూ కమిటీ ఆమోదం లేకుండా ఏ ఆరోగ్య క్లెయిమ్ను తిరస్కరించలేము.
• రిటైల్ జనరల్ ఇన్సూరెన్స్లో, బీమా సంస్థ నష్టం యొక్క స్వభావం లేదా పరిస్థితులకు సంబంధం లేని వారంటీ లేదా షరతును ఉల్లంఘించినందుకు లేదా ఆలస్యం అంచనా వేసిన నష్టాన్ని పెంచని పాలసీదారుడి ఆలస్యం కోసం క్లెయిమ్ను తిరస్కరించదు.
• జీవిత బీమాలో, చట్టబద్ధంగా ఆమోదయోగ్యమైన సాక్ష్యం లేకుండా ఏ క్లెయిమ్ను తిరస్కరించకూడదు మరియు పాలసీ తేదీ, రిస్క్ ప్రారంభం, పునరుద్ధరణ లేదా రైడర్ తేదీ నుండి మూడు సంవత్సరాల తరువాత ఏ ప్రాతిపదికన పాలసీని వ్యతిరేకించలేము.

ఆరోగ్య బీమా వ్యాపారంపై ఐ. ఆర్. డి. ఏ. ఐ. యొక్క మాస్టర్ సర్క్యులర్ (29 మే 2024) ప్రకారం, 60 నెలల నిరంతర కవరేజ్ తాత్కాలిక నిషేధం తర్వాత, నిరూపితమైన మోసం మినహా ఏ ఆరోగ్య పాలసీ లేదా క్లెయిమ్ను బహిర్గతం చేయకపోవడం లేదా తప్పుగా చూపించడం కోసం పోటీ చేయలేము. పోర్ట్ చేసిన లేదా వలస వచ్చిన పాలసీల నుండి వచ్చే క్రెడిట్లు ఆ 60 నెలల వరకు లెక్కించబడతాయి.

బీమా సంస్థ తప్పనిసరిగా కాలపట్టికలను పాటించాలి

• ఆరోగ్యం, నగదు రహితః నగదు రహిత అధికారంపై వెంటనే నిర్ణయం తీసుకోండి, అభ్యర్థన చేసిన ఒక గంటకు మించకూడదు.
• ఆరోగ్యం, డిశ్చార్జ్ః ఆసుపత్రి డిశ్చార్జ్ అభ్యర్థన చేసిన మూడు గంటలలోపు తుది అధికారం; మూడు గంటలకు మించి ఆలస్యం చేసినందుకు ఆసుపత్రి వసూలు చేసే ఏదైనా అదనపు మొత్తాన్ని వాటాదారుల నిధుల నుండి బీమా సంస్థ భరించాలి.
• ఆరోగ్యం, తిరిగి చెల్లింపుః క్లెయిమ్ సమర్పించిన పదిహేను రోజులలోపు నగదు రహిత క్లెయిమ్లను పరిష్కరించాలి.
• జీవితకాలం-సమాచారం ఇచ్చిన పదిహేను రోజులలోపు లేదా విచారణకు అవసరమైన నలభై ఐదు రోజులలోపు మరణం దావా వేస్తుంది.
• సాధారణ బీమాః అపాయింట్మెంట్ చేసిన పదిహేను రోజులలోపు సర్వేయర్ నివేదించాలి, మరియు బీమా సంస్థ నివేదిక ఇచ్చిన ఏడు రోజులలోపు లేదా సర్వేయర్కు కేటాయించిన పదిహేను రోజులలోపు, ఏది ముందు అయితే అది నిర్ణయించాలి (ఇది పునరుద్ధరణ విలువ ఆధారంగా ఆస్తికి వర్తించదు).
• సెటిల్మెంట్లో జాప్యంః బ్యాంకు రేటు వద్ద వడ్డీతో పాటు సమాచారం ఇచ్చిన తేదీ నుండి చెల్లింపు వరకు 2 శాతం, బీమా సంస్థ స్వయంగా చెల్లించాలి.

సాధారణ తిరస్కరణ కారణాలు మరియు వాటికి ఎలా సమాధానం ఇవ్వాలి

ప్రతి వివాదం దాని స్వంత విధాన పదాలను ఆన్ చేస్తుంది, కానీ చాలా తిరస్కరణ లేఖలు కొన్ని కారణాలలో ఒకదాన్ని ఉపయోగిస్తాయి. ప్రతిదానికి సమాధానం చెప్పే మార్గం ఏమిటంటే, సాధారణ పదాలలో వాదించడం కంటే పత్రాలకు తిరిగి వెళ్లడం.

• ముందుగా ఉన్న వ్యాధి లేదా బహిర్గతం కానిదిః బీమా సంస్థ ఆధారపడిన వైద్య రికార్డును మరియు మీరు తప్పుగా సమాధానం ఇచ్చిన ప్రతిపాదన ఫారంలోని ప్రశ్నను గుర్తించమని అడగండి. మీరు ఎంతకాలం నిరంతరం కవర్ చేయబడ్డారో తనిఖీ చేయండి, ఎందుకంటే 60 నెలల మారటోరియం తర్వాత మాత్రమే ఆరోగ్య బీమాలో మోసాన్ని పెంచవచ్చు.
• వేచి ఉండే వ్యవధిః ఆ అనారోగ్యం లేదా ప్రక్రియ కోసం వాస్తవ వేచి ఉండే వ్యవధి కోసం పాలసీ షెడ్యూల్ను తనిఖీ చేయండి మరియు మునుపటి లేదా పోర్ట్ చేసిన పాలసీ నుండి క్రెడిట్ ఇవ్వబడిందా అని తనిఖీ చేయండి.
• మినహాయింపు లేదా వైద్యపరంగా అవసరం లేదుః ఆధారపడిన వైద్య అభిప్రాయాన్ని అడగండి మరియు చికిత్స లేదా ప్రవేశం ఎందుకు అవసరమో వ్రాతపూర్వకంగా వివరించడానికి మీ చికిత్స చేసే వైద్యుడిని అడగండి.
• ఉప-పరిమితులు మరియు తగ్గింపులుః ప్రతి తగ్గింపును గది అద్దె పరిమితి, సహ-చెల్లింపు లేదా షెడ్యూల్లోని ఉప-పరిమితితో పోల్చి, వస్తువుల సెటిల్మెంట్ షీట్ కోసం అడగండి.
• పాలసీ షరతును ఉల్లంఘించడంః సాధారణ బీమాలో, ఈ షరతుకు నష్టంతో ఏదైనా సంబంధం ఉందా అని అడగండి, ఎందుకంటే చిల్లర దావాను తిరస్కరించడానికి అసంబద్ధమైన ఉల్లంఘనను ఉపయోగించలేము.
• మోసం లేదా తప్పుడు ప్రాతినిధ్యంః దర్యాప్తు నివేదికను అడగండి. మోసం ఆరోపణ తీవ్రమైనది, మరియు ఇది వృత్తిపరమైన సహాయం పరిగణించదగిన అంశం.

ప్రతిదీ వ్రాతపూర్వకంగా ఉంచండి. కాల్ సెంటర్తో ఫోన్ సంభాషణలు మీరు అంబుడ్స్మన్కు చూపించగల రికార్డును వదిలివేయవు, అయితే తేదీలతో కూడిన ఇమెయిల్ గొలుసు ఉంచుతుంది. బీమా సంస్థ యొక్క సర్వేయర్ లేదా పరిశోధకుడు సందర్శించిన చోట, తేదీని మరియు ఏమి అడిగి అప్పగించబడిందో గమనించండి.

దశ 1: బీమా సంస్థకు వ్రాతపూర్వక ఫిర్యాదు

2024 పాలసీ హోల్డర్ మాస్టర్ సర్క్యులర్ ప్రకారం, ఒక బీమా సంస్థ ఫిర్యాదును వెంటనే అంగీకరించి, ఫిర్యాదును అంగీకరించకపోతే పాలసీ నిబంధనలకు సంబంధించి కారణాలను తెలియజేస్తూ 14 రోజుల్లోపు దాన్ని పరిష్కరించాలి. ఫిర్యాదులను బీమా సంస్థ యొక్క ఫిర్యాదుల పోర్టల్, దాని కాల్ సెంటర్ లేదా ఐఆర్డిఎఐ యొక్క బీమా భరోసా వ్యవస్థలో ట్రాక్ చేయవచ్చు, దీనితో బీమా సంస్థల ఫిర్యాదుల డేటాబేస్లను సమకాలీకరించాలి.

మీ ఫిర్యాదును ఫిర్యాదుల పరిష్కార అధికారికి తెలియజేయాలి మరియు పాలసీ నంబర్ మరియు క్లెయిమ్ నంబర్ను పేర్కొనాలి, తిరస్కరణ కారణాన్ని ఉటంకించాలి, పాలసీ నిబంధన మరియు ఐఆర్డిఎఐ నిబంధనకు సంబంధించి ఇది ఎందుకు తప్పు అని వివరించాలి, జత చేసిన పత్రాలను జాబితా చేయాలి మరియు మీకు కావలసినది చెప్పండిః దావాను వడ్డీతో పరిష్కరించండి. మా బీమా దావా తిరస్కరణ అప్పీల్ టెంప్లేట్ ఈ నిర్మాణాన్ని అనుసరిస్తుంది. క్లెయిమ్ సరిగ్గా దాఖలు చేయబడకపోతే, స్పష్టమైన బీమా క్లెయిమ్ లెటర్ తో ప్రారంభించండి, తద్వారా సమాచార తేదీ నమోదు చేయబడుతుంది.

దశ 2: బీమా అంబుడ్స్మన్

బీమా అంబుడ్స్మన్ రూల్స్, 2017 బీమా సంస్థలు మరియు బీమా బ్రోకర్లపై ఫిర్యాదుల కోసం అంబుడ్స్మన్ కార్యాలయాలను ఏర్పాటు చేసింది, వీటిలో క్లెయిమ్లను పాక్షికంగా లేదా పూర్తిగా తిరస్కరించడం, ఐఆర్డిఎఐ యొక్క కాలపరిమితికి మించిన పరిష్కారంలో ఆలస్యం మరియు క్లెయిమ్కు సంబంధించినంతవరకు పాలసీ నిబంధనలపై వివాదాలు ఉన్నాయి. రూల్ 14 ఈ క్రింది షరతులను నిర్దేశిస్తుందిః

• మీరు మొదట బీమా సంస్థకు (లేఖ, ఇమెయిల్ లేదా బీమా సంస్థ వెబ్సైట్ ద్వారా) వ్రాతపూర్వక ప్రాతినిధ్యం ఇవ్వాలి.
• బీమా సంస్థ దానిని తిరస్కరించినట్లయితే, ఒక నెల లోపల సమాధానం ఇవ్వకపోతే లేదా సమాధానం ఇవ్వకపోతే మరియు మీరు సంతృప్తి చెందకపోతే మీరు అంబుడ్స్మన్ ను సంప్రదించవచ్చు.
• తిరస్కరణ లేదా అసంతృప్తికరమైన సమాధానం వచ్చిన ఒక సంవత్సరం లోపల లేదా సమాధానం గడువు ముగిసిన నెల తర్వాత ఒక సంవత్సరం లోపల ఫిర్యాదు చేయాలి. బీమా సంస్థ మాట విన్న తర్వాత అంబుడ్స్మన్ ఆలస్యాన్ని క్షమించవచ్చు.
• అదే విషయం కోర్టు, వినియోగదారుల ఫోరం లేదా మధ్యవర్తి ముందు పెండింగ్లో ఉంటే లేదా నిర్ణయించినట్లయితే ఎటువంటి ఫిర్యాదు ఉండదు.
• బీమా సంస్థ శాఖ ఉన్న ప్రాంతం లేదా మీరు నివసించే ప్రదేశం కోసం మీరు అంబుడ్స్మన్కు దాఖలు చేస్తారు.

రూల్ 17 ప్రకారం, అంబుడ్స్మన్ ఖర్చులతో సహా 50 లక్షల రూపాయలకు మించి పరిహారం ఇవ్వలేరు. బీమా అంబుడ్స్మన్ కౌన్సిల్ కోరిన పరిహారం 50 లక్షల రూపాయలకు మించకూడదని, అంబుడ్స్మన్ ఎటువంటి రుసుము వసూలు చేయలేదని పేర్కొంది. కౌన్సిల్ పోర్టల్ ద్వారా ఆన్లైన్లో, ఇమెయిల్ ద్వారా, పోస్ట్ ద్వారా లేదా వ్యక్తిగతంగా ఫిర్యాదులను దాఖలు చేయవచ్చు. మధ్యవర్తిత్వం ద్వారా విషయం పరిష్కరించబడకపోతే, అంబుడ్స్మన్ సాధారణంగా ఫిర్యాదుదారు నుండి అవసరమైన ప్రతిదాన్ని స్వీకరించిన మూడు నెలల్లోపు సహేతుకమైన తీర్పును జారీ చేస్తాడు. అంబుడ్స్మన్ అధికారాలను మార్చే ఈ నిబంధనలకు ముసాయిదా సవరణలు నవంబర్ 2025లో ప్రజల అభిప్రాయం కోసం ప్రచురించబడ్డాయి, కాబట్టి మీరు దాఖలు చేసేటప్పుడు అమలులో ఉన్న నిబంధనల కోసం కౌన్సిల్ వెబ్సైట్ను తనిఖీ చేయండి.

ఈ అవార్డు బీమా సంస్థకు కట్టుబడి ఉంటుంది, ఇది ముప్పై రోజులలోపు కట్టుబడి ఉండాలి. బీమా సంస్థ సకాలంలో అవార్డును గౌరవించకపోతే ఫిర్యాదుదారునికి చెల్లించవలసిన రోజుకు 5,000 రూపాయల జరిమానాను ఐఆర్డిఎఐ సర్క్యులర్లు జోడిస్తాయి. పాలసీ షెడ్యూల్ మరియు పదాలు, క్లెయిమ్ ఫారం మరియు బిల్లులు, తిరస్కరణ లేఖ, బీమా సంస్థకు దాని అంగీకారం మరియు సమాధానంతో మీ ఫిర్యాదును మరియు ఒక చిన్న కాలక్రమాన్ని జతచేయండి. రూల్ 14 (2) ప్రకారం ఫిర్యాదులో మీ పేరు మరియు చిరునామా, ఫిర్యాదు చేసిన బ్రాంచ్ లేదా కార్యాలయం, సహాయక పత్రాలతో కూడిన వాస్తవాలు, నష్టం యొక్క స్వభావం మరియు పరిధి మరియు కోరిన ఉపశమనం పేర్కొనాలి, కాబట్టి వీటిలో ప్రతి ఒక్కటి కనిపించేలా చూసుకోండి. మా బీమా అంబుడ్స్మన్ ఫిర్యాదు టెంప్లేట్ నిబంధనల ప్రకారం వాస్తవాలు, పత్రాలు, నష్టం మరియు ఉపశమనాన్ని నిర్దేశిస్తుంది.

దశ 3: వినియోగదారుల కమిషన్

వినియోగదారుల రక్షణ చట్టం, 2019 ప్రకారం సేవలో లోపం ఉన్నందున తిరస్కరించబడిన క్లెయిమ్ను వినియోగదారుల కమిషన్కు కూడా తీసుకెళ్లవచ్చు. సెక్షన్ 69 కింద చర్య తీసుకున్న రెండు సంవత్సరాలలోపు ఫిర్యాదు దాఖలు చేయాలి, తగినంత కారణం కోసం ఆలస్యం క్షమించదగినది. 2021 అధికార పరిధి నిబంధనల ప్రకారం, పరిగణనలోకి తీసుకున్న వస్తువులు లేదా సేవల విలువపై ఆర్థిక అధికార పరిధి ఆధారపడి ఉంటుందిః జిల్లా కమిషన్ ముందు 50 లక్షల రూపాయల వరకు, 50 లక్షల రూపాయల కంటే ఎక్కువ మరియు రాష్ట్ర కమిషన్ ముందు 2 కోట్ల రూపాయల వరకు, మరియు అంతకంటే ఎక్కువ జాతీయ కమిషన్ ముందు.

ఒక ఫోరమ్ను ఎంచుకోండి. ఇప్పటికే వినియోగదారుల ఫోరం ముందు ఉన్న విషయాన్ని అంబుడ్స్మన్ చేపట్టరు. అంబుడ్స్మన్ వేగంగా మరియు ఉచితం కానీ 50 లక్షల రూపాయలకు పరిమితం; కమిషన్ వేధింపులు మరియు ఖర్చులకు పరిహారాన్ని కూడా ఇవ్వగలదు, కానీ సాధారణంగా ఎక్కువ సమయం పడుతుంది. మా మార్గదర్శకులు సరైన వినియోగదారుల ఫోరమ్ను ఎంచుకోవడం మరియు ఆన్లైన్లో ఫిర్యాదు చేయడం ప్రక్రియను కవర్ చేయండి, మరియు వినియోగదారుల ఫిర్యాదు పిటిషన్ కోసం టెంప్లేట్ అందుబాటులో ఉంది.

తిరస్కరణ నుండి తీర్మానం వరకు చెక్లిస్ట్

1. పూర్తి పాలసీ పత్రం, తిరస్కరణ లేఖ మరియు ప్రతి క్లెయిమ్ పత్రం మరియు ఇమెయిల్ పొందండి.
2. ఆధారపడిన నిబంధనను గుర్తించండి మరియు పాలసీ పదాలు మరియు పైన పేర్కొన్న ఐఆర్డిఎఐ నియమాలకు వ్యతిరేకంగా తనిఖీ చేయండి.
3. బీమా సంస్థతో వ్రాతపూర్వక ఫిర్యాదును దాఖలు చేసి, రసీదుని ఉంచుకోండి; అవసరమైతే బీమా భరోసా గురించి వివరించండి.
4. సమాధానం కోసం వేచి ఉండండి, ఇది 14 రోజుల్లోపు చెల్లించాల్సి ఉంటుంది, లేదా మీరు సమాధానం లేకుండా అంబుడ్స్మన్ వద్దకు వెళ్లాలనుకుంటే ఒక నెల పాటు వేచి ఉండండి.
5. ఒక సంవత్సరంలోపు అంబుడ్స్మన్ ముందు లేదా రెండు సంవత్సరాలలోపు వినియోగదారుల కమిషన్ ముందు దాఖలు చేయండి, రెండూ కాదు.
6. చిన్న కాలక్రమం మరియు కీలక పత్రాల కాపీలతో విచారణకు హాజరు అవ్వండి (ఆన్లైన్ విచారణలు అనుమతించబడతాయి).

ముందుగా ఉన్న వ్యాధిపై పెద్ద వాదనలు, మోసం ఆరోపణలు మరియు వివాదాలు తరచుగా న్యాయవాది సహాయం నుండి, ముఖ్యంగా వినియోగదారుల కమిషన్ ముందు ప్రయోజనం పొందుతాయి. మీరు కనుగొనవచ్చు వినియోగదారుల రక్షణ న్యాయవాదులు లీగల్ ఫర్మ్స్ మీద, లేదా చదవండి ఇతర పాలసీదారులు అడిగిన ప్రశ్నలు ఇలాంటి తిరస్కరణల గురించి.